Biên bản vi phạm về xây dựng

ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP HUYỆN:  .. 
UỶ BAN NHÂN DÂN ————-
PHƯỜNG) 
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
độc lập-Tự do-Hạnh phúc
—————
, tháng ngày năm .
BIÊN BẢN VI PHẠM VỀ XÂY DỰNG
Hôm nay, lúc. giờ ngày. tháng . năm ..
Chúng tôi gồm:
Họ và tên: .  .. Chức vụ: . (Công an địa phương) .. ..
Đại diện Ủy ban nhân dân phường  .
Với sự chứng kiến ​​của Ông (Bà):  .. ..
Hộ khẩu thường trú tại: . 
Đại diện tổ dân phố: . .
Lập biên bản vi phạm trật tự xây dựng đối với Ông (Bà):  ..
Hộ khẩu thường trú tại: . 
Vi phạm về xây dựng đối với  (xây dựng ko phép, sai nội dung giấy phép, chiếm dụng lòng phố.)
BIỆN PHÁP XỬ LÝ:
Ông (bà)  .. phải đình chỉ ngay việc xây đắp.
Biên bản được lập thành 2 bản, 1 bản ủy quyền người vi phạm đọc lại cho mọi người cùng nghe, ghi nhận và ký tên là đúng.
VI PHẠM XÂY DỰNG
(Tín hiệu)
ĐẠI DIỆN BỘ TRƯỞNG PHÒNG
(Tín hiệu)