Biên bản xác định ranh giới, mốc giới thửa đất tại thực địa

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
————
., ngày. tháng. năm.
BIÊN BẢN XÁC ĐỊNH RANH GIỚI, MỐC GIỚI THỬA ĐẤT TẠI THỰC ĐỊA
Hôm nay, ngày. thángnăm, UBND. đã tiến hành khảo sát, xác định ranh giới, mốc giới thửa đất tại thực địa đối với thửa đất của:
Ông/bà:
Đang sử dụng đất tại: Phường/ xã
Thành phố/ tỉnh:
Thửa đất số:.... Tờ bản đồ số:
THÀNH PHẦN GỒM:
I. Đại diện UNBD và Cán bộ đo đạc
1. Ông/ bà:- Chức vụ: Chủ tịch UBND 
2. Ông/ bà:- Chức vụ:.
2. Ông/ bà:- Chức vụ: Cán bộ địa chính
3. Ông/ bà:- Chức vụ: Cán bộ đo đạc
II. Các chủ sử dụng đất tiếp giáp
1-
2-
3-
4-.
Các bên đã tiến hành cắm mốc giới thửa đất tại thực địa, có sơ đồ trích lục hình thể thửa đất kèm theo và cùng ký tên vào biên bản.
Các chủ sử dụng đất tiếp giáp ký tên:
1.                              3..
2                               4..
Chủ sử dụng đất          Cán bộ đo đạc        Cán bộ địa chính       TM UBND
(Ký,ghi rõ họ tên)   (Ký,ghi rõ họ tên)   (Ký, ghi rõ họ tên)              Chủ tịch