Biên bản xác minh hoặc làm việc

Số: /BB-XMLV
MBB10/M-Liên 1
, ngày . tháng .. năm ..
BIÊN BẢN
Xác minh hoặc làm việc
Vào hồi  giờ .., ngày  tháng  năm . tại ......................................
Cơ quan kiểm tra: ........................................................................................... gồm có:
- Ông (bà): .. Chức vụ:  Biển hiệu số: .....
- Ông (bà): .. Chức vụ:  Biển hiệu số: .....
- Ông (bà): .. Chức vụ:  Biển hiệu số: .....
- Cơ quan phối hợp (nếu có): ....................................................................... gồm có:
- Ông (bà): .. Chức vụ:  Đơn vị: .........
- Ông (bà): .. Chức vụ:  Đơn vị: .........
- Ông (bà): .. Chức vụ:  Đơn vị: .........
Người chứng kiến (nếu có) là ông (bà):  Nghề nghiệp/chức vụ:        
Địa chỉ/đơn vị: ..............................................................................................................
Số CMND/hộ chiếu (nếu có): .Cấp ngày: .. tại:
Đã xác minh/làm việc với ông (bà):  Nghề nghiệp/chức vụ:       
Địa chỉ/đơn vị/quốc tịch: ............................................................................................  
Số CMND/hộ chiếu (nếu có): .Cấp ngày: .. tại:
Đại diện cho: ................................................................................................................  
Giấy ủy quyền/giấy giới thiệu (nếu có) số  ngày  tháng  năm ... của:................
Lý do xác minh/làm việc:............................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Nội dung xác minh/làm việc: .....................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Buổi xác minh/làm việc kết thúc vào hồi .. giờ .. ngày  tháng  năm           
Biên bản này được lập thành 03 bản: 01 bản giao cho cá nhân/đại diện tổ chức xác minh/làm việc, 01 bản lưu hồ sơ vụ việc và 01 bản lưu quyển ấn chỉ; đã đọc lại cho những người có tên nêu trên cùng nghe, công nhận là đúng và ký tên dưới đây./.
CÁ NHÂN/ĐẠI DIỆN TỔ CHỨC LÀM VIỆC
(Ký, ghi rõ họ, tên)
CÁ NHÂN/ĐẠI DIỆN TỔ CHỨC XÁC MINH
(Ký, ghi rõ họ, tên)
NGƯỜI CHỨNG KIẾN
(Ký, ghi rõ họ, tên)
ĐẠI DIỆN
CƠ QUAN PHỐI HỢP
(Ký, ghi rõ họ, tên)
ĐẠI DIỆN
CƠ QUAN KIỂM TRA
(Ký, ghi rõ họ, tên)