Biên bản xác minh lý lịch

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
————————————
BIÊN BẢN XÁC MINH LÝ LỊCH
Vào lúc giờ ngày tháng năm tại tiến hành xác minh về việc
 Đại diện cơ quan xác minh
– Ông/Bà – Chức vụ
– Ông/Bà – Chức vụ
II-  Nội dung xác minh
Tiến hành quá trình xác minh lý lịch của
Họ và tên:       Tên gọi khác:.
Sinh ngàytháng .năm .tại:
Số CMND/ Thẻ CCCD:           Nơi cấp:    Ngày cấp:
Quốc tịch:.                   Dân tộc:Tôn giáo..
Nguyên quán:.
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú hiện nay:.
Nơi ở hiện tại:.
Trình độ học vấn:
Nghề nghiệp:                            Nơi công tác:..
1 – Quan hệ và hoàn cảnh gia đình
Họ và tên bố:.Tuổi..Nghề nghiệp
Trước cách mạng Tháng 8 làm gì? ở đâu?
Trong kháng chiến chống thực dân Pháp làm gì? ở đâu?.
Từ năm 1955 đến nay làm gì? Ở đâu? (Ghi rõ tên cơ quan, xí nghiệp hiện nay đang làm)
Họ và tên mẹ:.Tuổi..Nghề nghiệp..
Trước cách mạng Tháng 8 làm gì? ở đâu?
Trong kháng chiến chống thực dân Pháp làm gì? ở đâu?.
Từ năm 1955 đến nay làm gì? Ở đâu? (Ghi rõ tên cơ quan, xí nghiệp hiện nay đang làm)
Họ và tên anh chị em ruột
(Ghi rõ tên, tuổi, chỗ ở, nghề nghiệp và trình độ chính trị của từng người)
..
..
Họ và tên vợ hoặc chồng:Tuổi
Nghề nghiệp:..
Nơi làm việc:..
Chỗ ở hiện nay:..
    Họ và tên các con                 Tuổi                    Nghề nghiệp
1)
2)
3)
2 – Quá trình hoạt động
Từ tháng năm đến tháng năm
Làm công tác gì?
Ở đâu?
Giữ chức vụ gì?
III – Lý do xác minh
..
IV – Kết quả xác minh
..
V – Ý kiến của người được xác minh
..
Biên bản kết thúc vào lúc giờ  ngày tháng năm
Biên bản đã được đọc lại cho những người có tên nêu trên nghe và ký xác nhận; biên bản được lập thành 02 bản có giá trị như nhau, mỗi bên giữ 01 bản.
Đại diện bên được xác minh                                        Đại diện bên xác minh
    (ký và ghi rõ họ tên)                                                      (ký và ghi rõ họ tên)