Biên bản xác minh tình tiết của vụ việc

CƠ QUAN
——-
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————
Số:./BB-XM
BIÊN BẢN
Xác minh tình tiết của vụ việc 
Căn cứ..
Hôm nay, hồi. giờ. phút, ngày././., tại .
..
Chúng tôi gồm:
Họ và tên:  Chức vụ:.
Cơ quan:
Với sự chứng kiến của:
a) Họ và tên:  Nghề nghiệp:.
Nơi ở hiện nay:.
b) Họ và tên:  Nghề nghiệp:.
Nơi ở hiện nay:.
c) Họ và tên:  Chức vụ:
Cơ quan: ..
Tiến hành lập biên bản xác minh tình tiết của vụ việc đối với có tên sau đây:
:. Giới tính: .
Ngày, tháng, năm sinh:././.. . Quốc tịch: 
Nghề nghiệp: ..
Nơi ở hiện tại:.
Số định danh cá nhân/CMND/Hộ chiếu:; ngày cấp:././..; nơi cấp:
:.
Địa chỉ trụ sở chính:..
Mã số doanh nghiệp: .. .
Số GCN đăng ký đầu tư/doanh nghiệp hoặc GP thành lập/đăng ký hoạt động:
.
Ngày cấp:././.. . ; nơi cấp:
Người đại diện theo pháp luật: .. Giới tính: .
Chức danh: 
Đã có hành vi vi phạm hành chính: 
.
Quy định tại:
Cá nhân/tổ chức bị thiệt hại (nếu có): 
Tính chất, mức độ thiệt hại do vi phạm hành chính gây ra: ..
Tình tiết giảm nhẹ:..
Tình tiết tăng nặng: 
Ý kiến trình bày của cá nhân vi phạm/đại diện tổ chức vi phạm:.
Ý kiến trình bày của người chứng kiến (nếu có): 
.
Ý kiến trình bày của cá nhân/tổ chức bị thiệt hại (nếu có): .
.
Tang vật, phương tiện vi phạm hành chính phải trưng cầu giám định (trong trường hợp cần thiết):..
Những tình tiết xác minh khác:..
Biên bản lập xong hồi. giờ phút, ngày././., gồm. tờ, được lập thành. bản có nội dung và giá trị như nhau; đã đọc lại cho những người có tên nêu trên cùng nghe, công nhận là đúng và cùng ký tên dưới đây; giao cho ông (bà):
là cá nhân vi phạm/đại diện tổ chức vi phạm 01 bản và 01 bản lưu hồ sơ.
Lý do ông (bà) cá nhân vi phạm/đại diện tổ chức vi phạm không ký biên bản:.
CÁ NHÂN VI PHẠM HOẶC ĐẠI DIỆN,TỔ CHỨC VI PHẠM
(Ký tên, ghi rõ họ và tên)
NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN
(Ký tên, ghi rõ chức vụ, họ và tên)
ĐẠI DIỆN CHÍNH QUYỀN
(Ký tên, ghi rõ chức vụ, họ và tên)  
NGƯỜI CHỨNG KIẾN
(Ký tên, ghi rõ họ và tên)
NGƯỜI BỊ THIỆT HẠI
(Ký tên, ghi rõ họ và tên)