Biên bản xác minh tình tiết của vụ việc vi phạm hành chính đơn giản

Mẫu số: 03/BB
TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN[1]
TÊN CƠ QUAN[2]
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
---------------
Số:    /BB-XM
BIÊN BẢN
Xác minh tình tiết của vụ việc vi phạm hành chính
Căn cứ Luật Xử lý vi phạm hành chính ngày 20 tháng 6 năm 2012;
Căn cứ Luật Quản lý thuế ngày 13 tháng 6 năm 2019;
Căn cứ Nghị định số .../2020/NĐ-CP ngày ... tháng ... năm 2020 của Chính phủ quy định về xử phạt vi phạm hành chính về thuế, hóa đơn;
Hôm nay, hồigiờphút, ngày tháng nămtại............................................. 
Chúng tôi gồm:
- Đại diện cơ quan thuế:
1. Ông (bà): Chức vụ: Đơn vị.............................. 
2. Ông (bà): Chức vụ: Đơn vị.............................. 
- Đại diện tổ chức/cá nhân cung cấp thông tin cần xác minh:
1. Họ và tên:......................................................................... Chức vụ
Tên tổ chức:....................................................................................................................... 
2. Họ và tên:....................................................................... Nghề nghiệp: 
Nơi ở hiện nay:................................................................................................................... 
- Với sự chứng kiến của:[3]
1. Họ và tên: ......................................................................  Nghề nghiệp: 
Nơi ở hiện nay:................................................................................................................... 
2. Họ và tên:....................................................................... Chức vụ: 
Cơ quan:............................................................................................................................ 
Tiến hành lập biên bản xác minh tình tiết của vụ việc vi phạm hành chính đối với có tên sau đây:
:Giới tính:........................ 
Ngày, tháng, năm sinh: // Quốc tịch:.......................................................... 
Nghề nghiệp:...................................................................................................................... 
Nơi ở hiện tại:..................................................................................................................... 
Số định danh cá nhân/CMND/Hộ chiếu: ; ngày cấp:..../..../ ;
nơi cấp:.............................................................................................................................. 
Mã số thuế (nếu có):........................................................................................................... 
:................................................................................................... 
Địa chỉ trụ sở chính:............................................................................................................ 
Số GCN đăng ký đầu tư/doanh nghiệp hoặc GP thành lập/đăng ký hoạt động:...................... 
Ngày cấp:..../..../; nơi cấp:............................................................................................ 
Mã số thuế:........................................................................................................................ 
Người đại diện theo pháp luật[4]:........................................................ Giới tính: 
Chức danh:......................................................................................................................... 
2. Nội dung xác minh:[5]...................................................................................................... 
3. Ý kiến trình bày của cá nhân/đại diện tổ chức vi phạm hành chính (nếu có): ....................... 
4. Ý kiến trình bày của đại diện tổ chức/cá nhân cung cấp thông tin cần xác minh: ................ 
5. Ý kiến trình bày của người chứng kiến (nếu có):............................................................... 
Biên bản lập xong hồi ... giờ ... phút, ngày ... tháng ... năm ..., gồm ... trang, được lập thành ... bản có nội dung và giá trị như nhau; đã đọc lại cho những người có tên trên cùng nghe, công nhận là đúng và cùng ký tên dưới đây; biên bản được giao cho[6] là cá nhân/đại diện tổ chức cung cấp thông tin cần xác minh 01 bản, 01 bản lưu hồ sơ.
Lý do cá nhân/đại diện tổ chức cung cấp thông tin cần xác minh không ký biên bản:[7]........... 
CÁ NHÂN HOẶC ĐẠI DIỆN
TỔ CHỨC CUNG CẤP THÔNG TIN
CẦN XÁC MINH
(Ký, ghi rõ họ tên)
NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN
(Ký, ghi rõ chức vụ, họ tên)
NGƯỜI CHỨNG KIẾN
(Nếu có)
(Ký, ghi rõ họ tên)
_______________
[1] Ghi tên theo hướng dẫn về thể thức và kỹ thuật trình bày văn bản hành chính quy định tại Nghị định số 30/2020/NĐ-CP;
[2] Ghi tên cơ quan của người có thẩm quyền lập biên bản;
[3] Trường hợp xác minh với cá nhân vi phạm/người đại diện tổ chức vi phạm mà người này không có mặt hoặc cố tình trốn tránh hoặc vì lý do khách quan mà không ký vào biên bản, thì người có thẩm quyền lập biên bản phải mời người chứng kiến hoặc mời đại diện chính quyền cơ sở nơi xảy ra vi phạm để chứng kiến;
[4] Ghi họ và tên của người đại diện theo pháp luật nếu là công ty TNHH một thành viên, công ty TNHH hai thành viên trở lên, công ty cổ phần; ghi họ và tên của chủ doanh nghiệp nếu là doanh nghiệp tư nhân; ghi họ và tên của người đứng đầu tổ chức không phải là doanh nghiệp;
[5] Ghi cụ thể nội dung cần xác minh (về hành vi vi phạm hành chính, về tình tiết tăng nặng giảm nhẹ...);
[6] Ghi họ và tên cá nhân/người đại diện tổ chức cung cấp thông tin cần xác minh;
[7] Người lập biên bản phải ghi rõ lý do những người này từ chối không ký biên bản.