Biên bản xác minh vụ việc vi phạm hành chính

................ (1)
................ (2)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------
Số: ............/BB-XM
BIÊN BẢN
Xác minh vụ việc vi phạm hành chính
Hồi...........giờ...........phút, ngày...........tháng............năm......
Tại: ................................................................................................................
- Chúng tôi gồm:
1.................................................................Cấp bậc, chức vụ: .....................
Đơn vị: ..........................................................................................................
2.................................................................Cấp bậc, chức vụ:......................
Đơn vị: ..........................................................................................................
- Có sự chứng kiến của Ông/Bà (nếu có): ....................................................
Sinh ngày:........./.........../...........Quốc tịch:....................Nghề nghiệp:...........
CMND/CCCD hoặc hộ chiếu:........................Ngày cấp:.......................Nơi cấp: .........
Nơi ĐKTT hoặc nơi ở hiện nay:....................................Điện thoại:................
- Tiến hành lập biên bản xác minh đối với: ...................................................
Ông(Bà)/Tổ chức(Người đại diện theo pháp luật, Chức danh): ...................
Sinh ngày:........./............./...........Quốc tịch: .................................................
Nghề nghiệp/Lĩnh vực hoạt động(Mã số doanh nghiệp):..............................
Địa chỉ: ..........................................................................................................
CMND hoặc CCCD hoặc hộ chiếu/GCN đăng ký hoặc GP thành lập số: ....
Ngày cấp: ..........................................................Nơi cấp: .............................
Điện thoại: ....................................................................................................
NỘI DUNG XÁC MINH
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
Biên bản lập xong hồi...........giờ...........phút cùng ngày, đã đọc lại cho những người có tên nêu trên cùng nghe công nhận đúng và cùng ký tên dưới đây./.
NGƯỜI ĐƯỢC XÁC MINH
(Ký, ghi rõ họ tên)
NGƯỜI CHỨNG KIẾN
(Ký, ghi rõ họ tên)(nếu có)
NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN
(Ký, ghi rõ họ tên)
(1) Tên cơ quan chủ quản;