Mẫu biên bản xác minh tình tiết của vụ việc vi phạm hành chính

CƠ QUAN (1)
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
---------------
Số:..../BB-XM
BIÊN BẢN
Xác minh tình tiết của vụ việc vi phạm hành chính*
Căn cứ ................................................................................................................ (2)
Hôm nay, hồi.... giờ.... phút, ngày..../..../...., tại(3) .................................................
.....................................................................................................................................
Chúng tôi gồm:
1. Họ và tên: ................................................... Chức vụ: ......................................
Cơ quan: ................................................................................................................
2. Với sự chứng kiến của(4):
a) Họ và tên: ................................................... Nghề nghiệp: ...............................
Nơi ở hiện nay:......................................................................................................
b) Họ và tên: ................................................... Nghề nghiệp: ...............................
Nơi ở hiện nay:......................................................................................................
c) Họ và tên: ................................................... Chức vụ: ......................................
Cơ quan: ................................................................................................................
Tiến hành lập biên bản xác minh tình tiết của vụ việc vi phạm hành chính đối với  có tên sau đây:
:.............................................. Giới tính: .....................................
Ngày, tháng, năm sinh:..../..../........ ................ Quốc tịch: ....................................
Nghề nghiệp: .........................................................................................................
Nơi ở hiện tại:........................................................................................................
Số định danh cá nhân/CMND/Hộ chiếu:......................; ngày cấp:..../..../........;
nơi cấp: ................................................................. ......................................................
:....................................................................................
Địa chỉ trụ sở chính: ..............................................................................................
Mã số doanh nghiệp: ...................................... ......................................................
Số GCN đăng ký đầu tư/doanh nghiệp hoặc GP thành lập/đăng ký hoạt động:
................................................................................................................
Ngày cấp:..../..../........ ..................................... ; nơi cấp:.......................................
Người đại diện theo pháp luật(5): .................... Giới tính: .....................................
Chức danh(6): .........................................................................................................
2. Đã có hành vi vi phạm hành chính(7): ...............................................................
3. Quy định tại(8):...................................................................................................
4. Cá nhân/tổ chức bị thiệt hại (nếu có)(9): ............................................................
5. Tính chất, mức độ thiệt hại do vi phạm hành chính gây ra: .............................
6. Tình tiết giảm nhẹ: ............................................................................................
.....................................................................................................................................
7. Tình tiết tăng nặng: ...........................................................................................
.....................................................................................................................................
8. Ý kiến trình bày của cá nhân vi phạm/đại diện tổ chức vi phạm:.....................
.....................................................................................................................................
9. Ý kiến trình bày của người chứng kiến (nếu có): .............................................
.....................................................................................................................................
10. Ý kiến trình bày của cá nhân/tổ chức bị thiệt hại (nếu có): ............................
.....................................................................................................................................
11. Tang vật, phương tiện vi phạm hành chính phải trưng cầu giám định
(trong trường hợp cần thiết): .......................................................................................
.....................................................................................................................................
12. Những tình tiết xác minh khác:.......................................................................
.....................................................................................................................................
Biên bản lập xong hồi....... giờ...... phút, ngày..../..../...., gồm.... tờ, được lập thành.... bản có nội dung và giá trị như nhau; đã đọc lại cho những người có tên nêu trên cùng nghe, công nhận là đúng và cùng ký tên dưới đây; giao cho ông (bà)(10) .........................................................................................................................
là cá nhân vi phạm/đại diện tổ chức vi phạm 01 bản và 01 bản lưu hồ sơ.
Lý do ông (bà)(10)...................................................... cá nhân vi phạm/đại diện tổ chức vi phạm không ký biên bản(11):...................................................................................................
CÁ NHÂN VI PHẠM HOẶC ĐẠI DIỆN 
TỔ CHỨC VI PHẠM
(Ký tên, ghi rõ họ và tên)
NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN
(Ký tên, ghi rõ chức vụ, họ và tên)
ĐẠI DIỆN CHÍNH QUYỀN
(Ký tên, ghi rõ chức vụ, họ và tên)
NGƯỜI CHỨNG KIẾN
(Ký tên, ghi rõ họ và tên)
NGƯỜI BỊ THIỆT HẠI
(Ký tên, ghi rõ họ và tên)
--------------------------------------------------------------
* Mẫu này được sử dụng để xác minh tình tiết của vụ việc vi phạm hành chính quy định tại Điều 59 Luật xử lý vi phạm hành chính.
(1) Ghi tên cơ quan của người có thẩm quyền lập biên bản xác minh.
(2) Ghi các căn cứ của việc lập biên bản xác minh.
(3) Ghi địa chỉ trụ sở cơ quan làm việc của người có thẩm quyền lập biên bản xác minh.
(4) Trường hợp cá nhân vi phạm/người đại diện tổ chức vi phạm không có mặt hoặc cố tình trốn tránh hoặc vì lý do khách quan mà không ký vào biên bản, thì người có thẩm quyền lập biên bản phải mời 02 người chứng kiến hoặc mời đại diện Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi xảy ra vi phạm để chứng kiến.
(5) Ghi họ và tên của người đại diện theo pháp luật nếu là công ty TNHH một thành viên, công ty TNHH hai thành viên trở lên, công ty cổ phần; ghi họ và tên của chủ doanh nghiệp nếu là doanh nghiệp tư nhân; ghi họ và tên của người đứng đầu tổ chức không phải là doanh nghiệp.
(6) Ghi chức danh của người đại diện theo pháp luật nếu là công ty TNHH một thành viên, công ty TNHH hai thành viên trở lên, công ty cổ phần; ghi chức danh chủ doanh nghiệp nếu là doanh nghiệp tư nhân; ghi chức danh của người đứng đầu tổ chức không phải là doanh nghiệp.
(7) Ghi tóm tắt mô tả hành vi vi phạm.
(8) Ghi điểm, khoản, điều của nghị định quy định xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực cụ thể.
(9) Ghi họ và tên của người bị thiệt hại. Trường hợp tổ chức bị thiệt hại, thì ghi họ và tên, chức vụ người đại diện tổ chức bị thiệt hại và tên của tổ chức bị thiệt hại.
(10) Ghi họ và tên của cá nhân vi phạm/người đại diện tổ chức vi phạm.
(11) Ghi rõ lý do theo từng trường hợp cụ thể: Cá nhân vi phạm/đại diện tổ chức vi phạm không có mặt hoặc cố tình trốn tránh hoặc vì lý do khách quan khác....