Mẫu giấy xác nhận dân sự

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------------
ĐƠN XIN XÁC NHẬN DÂN SỰ
Kính gửi: Công an phường (xã)	
Tên tôi là:	
Sinh ngày:	
Thường trú tại:	
Nghề nghiệp:	
Nơi công tác:	
Họ và tên Bố:	
Thường trú tại:	
Nghề nghiệp:	
Nơi công tác:	
Họ và tên Mẹ:	
Thường trú tại:	
Nghề nghiệp:	
Nơi công tác:	
Họ tên vợ/chồng:	
Thường trú tại:	
Nghề nghiệp:	
Nơi công tác:	
Tôi xin đề nghị quý Công an phường (xã) xác nhận về nhân sự cho tôi trong thời gian thường trú tại địa phương không vi phạm tiền án, tiền sự tôi nghiêm chỉnh chấp hành những chủ trương chính sách của Đảng Nhà nước và các quy định của Chính quyền địa phương.
................., ngày........tháng........năm........
XÁC NHẬN CỦA ĐỊA PHƯƠNG
(Nơi nhân sự có sổ hộ khẩu)
NGƯỜI VIẾT ĐƠN
(Ký và ghi rõ họ tên)