Biên bản bàn giao thuốc Methadone - Thông tư 26/2023/TT-BYT

 Mẫu số 07. Biên bản bàn giao thuốc methadone
 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 -------------
 BIÊN BẢN BÀN GIAO THUỐC METHADONE
Hôm nay hồi: ......giờ........ ngày ...../ ...../20..... Tại: .....................................................................
1. Họ, chữ đệm và tên khai sinh của người giao: ......................................................................
Số định danh cá nhân: ................................Điện thoại: ..........................................................
2. Họ, chữ đệm và tên khai sinh của người nhận: 
Số định danh cá nhân: .................................Điện thoại: ............................................................
Nội dung bàn giao:.
- Thuốc methadone hydroclorid 10mg/ml.
- Số lượng: ...............lọ (bằng chữ: .........................lọ).
- Dung tích mỗi lọ: .........................ml.
- Họ, chữ đệm và tên khai sinh người bệnh sử dụng thuốc: .....................................................
- Tình trạng của các lọ thuốc: ...................................................................................................
Lý do bàn giao thuốc: ................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Biên bản này được lập thành 02 bàn, mỗi bên giữ 01 bản
 Người nhận Người giao
 (Ký và ghi rõ họ tên) (Ký và ghi rõ họ tên)