Biên bản thỏa thuận bồi thường thiệt hại

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BIÊN BẢN THỎA THUẬN
(V/v bồi thường thiệt hại)
Hôm nay, ngày .................... tháng .................... năm ................
Tại: ..............................................................................................................................
Thành phần tham gia
Bên bồi thường (Bên A):
Họ và tên: .............................................................. Ngày sinh: ............
Chứng minh thư nhân dân/Căn cước công dân/Hộ chiếu: ....................
Cấp ngày: .../.../ tại: .........
Hộ khẩu thường trú: ....................................................................................................
Chỗ ở hiện tại: ........
Bên nhận bồi thường (Bên B):
Họ và tên: .............................................................. Ngày sinh: ............
Chứng minh thư nhân dân/Căn cước công dân/Hộ chiếu: ..........................................
Cấp ngày: .../.../ tại: ........
Hộ khẩu thường trú: ....................................................................................................
Chỗ ở hiện tại: .........
Người làm chứng
Họ và tên: ........................................................... Ngày sinh: .......
Chứng minh thư nhân dân/Căn cước công dân/Hộ chiếu: ....................
Cấp ngày: .../.../ tại: .
Hộ khẩu thường trú: ....................................................................................................
Chỗ ở hiện tại: .........
Họ và tên: ........................................................ Ngày sinh: .......................
Chứng minh thư nhân dân/Căn cước công dân/Hộ chiếu: ....................
Cấp ngày: .../.../ tại: ......
Hộ khẩu thường trú: ....................................................................................................
Chỗ ở hiện tại: .........
Nội dung vụ việc
.....
.....
.....
Nội dung thỏa thuận của các bên
      Nay bên A và bên B cùng thỏa thuận về việc bồi thường thiệt hại, khắc phục hậu quả và thống nhất nội dung giải quyết như sau:
.....
.....
.....
Các bên cam đoan thực hiện các thỏa thuận đã nêu. Nếu bên nào vi phạm thỏa thuận này, sẽ chịu trách nhiệm trước pháp luật.
Việc thỏa thuận bồi thường thiệt hại kết thúc hồi  giờ  phút, ngày  tháng ... năm ...
Biên bản này đã đọc cho những người có tên trên nghe, công nhận đúng và cùng ký tên xác nhận dưới đây
Bên A
Bên B
(ký và ghi rõ họ tên)
(ký và ghi rõ họ tên)
Người lập biên bản
(ký và ghi rõ họ tên)
Người làm chứng:
Người làm chứng 1
Người làm chứng 2
(ký và ghi rõ họ tên)
(ký và ghi rõ họ tên)