Biên bản chấp thuận nguồn vật liệu sử dụng cho công trình

 CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 Địa điểm, ngày.......... tháng......... năm..........
 BIÊN BẢN SỐ:..........
 CHẤP THUẬN NGUỒN VẬT LIỆU SỬ DỤNG VÀO CÔNG TRÌNH
 Công trình:..........(ghi tên công trình xây dựng)............
 Gói thầu:...........(ghi tên gói thầu theo HĐKT).............
 Địa điểm XD:....(ghi tên gói thầu theo HĐKT).............
 Bắt đầu từ .... giờ phút đến .... giờ phút, Tại.....................................
 I. THÀNH PHẦN
 1) Chủ đầu tư:(ghi tên chủ đầu tư).........................................................................
 Ông (Bà): ............................... ..................... Chức vụ : ....................................................
 2) Đơn vị quản lý dự án:( ghi tên tổ chức QLDA ).............................................
 Ông (Bà): ..................................................... Chức vụ: ......................................................
 3) Nhà thầu giám sát thi công:( ghi tên tổ chức GSTC ).......................................
 Ông (Bà): ..................................................... Chức vụ: ......................................................
 4) Nhà thầu thi công xây dựng:(ghi tên nhà thầu)...............................................
 Ông (Bà): ............................... ..................... Chức vụ : ....................................................
 5) Đại diên giám sát cộng đồng (nếu có)
 Ông (Bà): ............................... ..................... Chức vụ : ....................................................
 II. CĂN CỨ CHẤP THUẬN
 - Hồ sơ thiết kế được phê duyệt, hồ sơ mời thầu, hồ sơ dự thầu; quy chuẩn, tiêu chuẩn kỹ 
thuật được áp dụng cho công trình:
 - Mẫu vật liệu có chữ ký xác nhận của nhà thầu trên mẫu;
 - Kết quả thí nghiệm, chứng chỉ xuất xưởng, chứng chỉ hoặc công bố chất lượng của đơn vị 
sản xuất, công bố hợp quy (nếu phải có)t: (ghi rõ số, ngày tháng, đơn vị lập báo cáo)..............
 III. DANH MỤC SẢN PHẨM, VẬT TƯ, VẬT LIỆU
 Loại sản phẩm, vật Quy cách, đặc tính kỹ 
 STT Xuất xứ Sử dụng cho
 liệu, vật tư thuật
 (Ghi rõ tên, mã hiệu sản 
 ....
 phẩm, vật liệu, vật tư)
 IV. KẾT LUẬN:Chấp thuận hay không chấp thuận để sử dụng vào công trình.
 Yêu cầu nhà thầu giám sát thi công XDCT và nhà thầu thực hiện lấy mẫu, thí nghiệm kiểm 
tra cho các lô sản phẩm đưa về công trường đầy đủ chỉ tiêu và tần xuất theo quy định và tổ chức nghiệm 
thu trước khi sử dụng.
 CHỦ ĐẦU TƯ NHÀ THẦU THI CÔNG XD
 (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ)
 ĐƠN VỊ QLDA GIÁM SAT CĐ NHÀ THẦU GSTC
(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ)
 1