Biên bản kiểm tra trạm trộn, cấp phối

 BM-NTCL-01a3
 CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 ..........., ngày.......... tháng ......... năm ........
 BIÊN BẢN KIỂM TRA TRẠM TRỘN VÀ TRỘN THỬ CẤP PHỐI
 Dự án: ..............
 Gói thầu: 
 Địa điểm xây dựng: 
 I. THÀNH PHẦN THAM GIA
- Đại diện Tư vấn giám sát: ..........
 Ông/Bà: ................................................ Chức vụ: .................................................................
 Ông/Bà :................................................... Chức vụ: ..................................................................
- Đại diện tổng thầu: 
 Ông/Bà: ................................................ Chức vụ:..................................................................
 Ông/Bà: ................................................ Chức vụ:..................................................................
- Đại diện nhà thầu: 
 - Ông/Bà:.................................................. Chức vụ:..................................................................
 - Ông/Bà:.................................................. Chức vụ:..................................................................
 - Đại diện đơn vị cung cấp: 
 Ông/Bà: ................................................ Chức vụ:..................................................................
 Ông/Bà: ................................................ Chức vụ:..................................................................
 II. THỜI GIAN KIỂM TRA
 Bắt đầu: ............. ngày ..........tháng ...........năm ..........
 Kết thúc: ............ ngày .......... tháng .........năm ..........
 III. NỘI DUNG KIỂM TRA
 Đại diện Tư vấn giám sát, Đơn vị thi công, Đơn vị cung cấp cùng nhau tiến hành kiểm tra năng 
 lực trạm trộn bê tông thương phẩm . thuộc công ty với những nội dung như sau:
 1. Hồ sơ, máy móc
 Phương pháp Kết quả Ghi 
 TT Nội dung kiểm tra
 kiểm tra kiểm tra chú 
 Không 
 I Nội dung kiểm tra chính: Đạt 
 đạt
 Khoảng cách từ trạm trộn đến công 
 1 Đo công-tơ-met 
 trường ☐ ☐
 Thời gian di chuyển từ trạm trộn đến Đồng hồ bấm 
 2 
 công trường giờ ☐ ☐
 Nhân lực vận hành trạm trộn (số lượng, 
 3 bằng cấp chứng chỉ, tay nghề vận Trực quan ☐ ☐ 
 hành...)
 Công suất trạm trộn (các thông số kỹ 
 4 Trực quan 
 thuật của thiết bị) ☐ ☐ Hệ thống cân cốt liệu tự động (Khả 
 5 Trực quan 
 năng vận hành, giấy tờ kiểm định) ☐ ☐
 Hệ thống xe vận chuyển bê tông (tình 
 6 trạng xe, khả năng vận hành, giấy tờ Trực quan ☐ ☐ 
 kiểm định)
 7 Trạm cân xe (nếu có) Trực quan ☐ ☐ 
 Kho bãi chứa cát (Trữ lượng, nguồn 
 8 Trực quan 
 gốc ) ☐ ☐
 Kho bãi chứa đá (Trữ lượng, nguồn 
 9 Trực quan 
 gốc ) ☐ ☐
 10 Hệ thống xilo chứa xi măng Trực quan ☐ ☐ 
 11 Chất kết dính, phụ gia Trực quan ☐ ☐ 
 12 Hệ thống máy móc thiết bị phụ trợ Trực quan ☐ ☐ 
 II Các nội dung kiểm tra khác (nếu có): 
 Hồ sơ pháp lý 
 1 Đăng ký kinh doanh trạm trộn ☐ ☐ 
 2 Hợp đồng kinh tế mua bán bê tông ☐ ☐ 
 Hợp đồng mua bán vật liệu (Cát, đá, 
 3 
 XM, Phụ gia) ☐ ☐
 Kết quả thí nghiệm vật liệu (Cát, đá, 
 4 
 XM, Phụ gia) ☐ ☐
 Hợp đồng mua bán vật liệu (Cát, đá, XM, 
 3 
 sắt xây dựng, Phụ gia) ☐ ☐
 Kết quả thí nghiệm vật liệu (Cát, đá, XM, 
 4 
 sắt xây dựng, Phụ gia) ☐ ☐
 2. Cấp phối
 Độ sụt Độ sụt Độ sụt Độ sụt 
 Độ sụt Số lượng 
TT Mác thiết kế sau 1h sau 2h sau 3h 
 (cm) tổ mẫu
 (cm) (cm) (cm) (cm)
 1 M100 12±2 03 tổ mẫu
 2 M200 12±2 03 tổ mẫu
 3 M200 14±2 03 tổ mẫu
 4 M200R7 12±2 03 tổ mẫu 5 M200R7 14±2 03 tổ mẫu
6 M350 12±2 03 tổ mẫu
7 M350 14±2 03 tổ mẫu
8 M350R7 12±2 03 tổ mẫu
9 M350R7 14±2 03 tổ mẫu
 03 tổ mẫu 
10 M350R7 –W8 14±2
 +1 tổ thấm
 Kết luận:
 ........................................................................................................................................................
 ........................................................................................................................................................
 ........................................................................................................................................................
 ........................................................................................................................................................
 ........................................................................................................................................................
 ........................................................................................................................................................
 ĐẠI DIỆN TỔNG THẦU ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT
 (Ghi rõ họ tên, chức vụ) (Tư vấn trưởng)
 ĐẠI DIỆN ĐƠN VỊ CUNG CẤP ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG
 (Ghi rõ họ tên, chức vụ) (Ghi rõ họ tên, chức vụ)