Biên bản đối chiếu hồ sơ ký hợp đồng và điều kiện thực tế tại cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế - Mẫu số 07-BH - Thông tư 12-2026-TT-BTC

 Mẫu số 07/BH
 Số: ............./BB-BHXH CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT 
 NAM
 Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
 ---------------
 BIÊN BẢN
 ĐỐI CHIẾU HỒ SƠ KÝ HỢP ĐỒNG VÀ ĐIỀU KIỆN THỰC TẾ TẠI CƠ SỞ 
 KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
Căn cứ Thông tư số 12/2026/TT-BTC ngày 10 tháng 02 năm 2026 của Bộ trưởng Bộ Tài 
chính quy định trình tự, thủ tục giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, 
Biểu mẫu tổng hợp thanh toán, quyết toán và biện pháp thi hành Nghị định số 
188/2025/NĐ-CP ngày 01 tháng 7 năm 2025 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng 
dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế;
Căn cứ Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế số .../HĐKCB-BHYT ngày... 
tháng ... năm ... giữa ... (tên cơ quan bảo hiểm xã hội) và ....... (tên cơ sở khám bệnh, 
chữa bệnh) ....;
Hôm nay, ngày ..../..../... , tại (tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh) ......, địa chỉ hoạt động tại 
chúng tôi gồm: 
I. THÀNH PHẦN
Bên A: (tên cơ quan bảo hiểm xã hội) ..................................................................................
- Ông (Bà) .................................................... Chức vụ:.........................................................
- Ông (Bà) .................................................... Chức vụ:.........................................................
Bên B: (tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh) ............................................................................
- Ông (Bà) .................................................... Chức vụ:.........................................................
- Ông (Bà) .................................................... Chức vụ:.........................................................
Hai bên thống nhất lập biên bản như sau:
II. NỘI DUNG I. Thông tin Giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh trên hồ sơ hợp đồng và bản gốc
Khớp đúng 
Không khớp đúng 
Thông tin không khớp đúng: ..................................................................................................
............................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
2. Quy mô cơ cấu tổ chức, nhân lực theo thực tế tại cơ sở 
a) Các khoa lâm sàng
 Tổng 
 số Ghi 
 Số giường bệnh Cơ cấu nhân lực
 Mã nhân chú
 khám Số 
Khoa/ lực
 bệnh/ bàn 
phòng Hồi Hồi Điều 
 Mã khám được Theo Toàn 
 Thực sức sức trị Bác Điều 
 khoa phê yêu thời Khác
 kê tích cấp ban sỹ dưỡng
 duyệt cầu gian
 cực cứu ngày
 (A) (B) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (C)
A. Ngoại 
trú
Nội 
Tổng 02.03 
hợp
 ... 
B. Nội trú 
Khoa 
Nội 
 K03 
tổng 
hợp
Khoa 
Nội K04 
Tim mạch
 ... 
Ghi chú:
Cột (A) và (B) ghi tên bàn khám, tên khoa; mã bàn khám và mã khoa theo Phụ lục 2 và 
Phụ lục 6 ban hành kèm theo Quyết định số 2010/QĐ-BYT ngày 19/6/2025 của Bộ y tế;
Cột (1) ghi số bàn khám thực tế tại cơ sở;
Cột (2) ghi số giường bệnh của các khoa phòng được cấp có thẩm quyền phê duyệt hoặc 
điều chỉnh giấy phép hoạt động đang có hiệu lực;
Cột (3) ghi số giường bệnh thực kê tại từng khoa, phòng, bộ phận chuyên môn;
Cột (4) và Cột (5) ghi nhận số giường và rà soát điều kiện cơ sở vật chất, thiết bị, nhân 
lực theo quy chế cấp cứu, hồi sức tích cực và chồng độc của Bộ Y tế;
Cột (8) = Cột (10) + Cột (11) + Cột (12):
Cột (C) ghi tên chức danh của nhân lực khác tại cột (12).
b) Các khoa cận lâm sàng và các khoa khác
 Cơ cấu nhân lực
 Mã Tổng 
 Khoa/phòng Toàn thời Kỹ thuật Ghi 
 khoa số Bác sỹ Dược sỹ Khác
 gian y chú
 (A) (B) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (C)
Chẩn đoán 
hình ảnh
Sinh hóa 
Dược 
Dinh dưỡng 
Kiểm soát 
nhiễm khuẩn
.... 
Ghi chú: Cột (A) và (B) ghi tên khoa, mã khoa theo Phụ lục 6 ban hành kèm theo Quyết định số 
2010/QĐ-BYT;
Cột (1) = Cột (3) + Cột (4) + Cột (5) + Cột (6);
Cột (C) ghi tên chức danh của nhân lực khác tại cột (6).
3. Thiết bị y tế để thực hiện dịch vụ kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh
 Nguồn gốc tài sản
 Khoa/ bộ phận Số Tên Ký hiệu Ghi 
 (NSNN, tự mua, thuê, mua trả 
 chuyên môn thứ tự thiết bị (Model) chú
 chậm, trả dần, mượn, cho tặng)
 (A) (1) (B) (C) (D) (E)
Khoa Chẩn đoán 
 1. 
hình ảnh
 ..... 
Khoa Sinh hóa 1. 
 .... 
Khoa Huyết học 1. 
 .... 
Ghi chú: Thống kê theo thông tin tại sổ theo dõi thiết bị y tế tại khoa, phòng, bộ phận 
chuyên môn được giao sử dụng.
Biên bản được lập thành 02 bản có giá trị như nhau, mỗi bên lưu 01 bản./.
 ĐẠI DIỆN ĐẠI DIỆN
 CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
 (Ký, họ tên, đóng dấu) (Ký, họ tên, đóng dấu)