Biên bản Đối thoại với người khiếu nại, kiến nghị, phản ánh - Mẫu số 21-KNTC - Quyết định 3668-QĐ-BHXH

 Mẫu số: 21/KNTC
 ..(1) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 .(2) Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 .., ngày tháng năm ..
 BIÊN BẢN ĐỐI THOẠI VỚI NGƯỜI KHIẾU NẠI
 (KIẾN NGHỊ, PHẢN ÁNH)
 Vào hồi... giờ , ngày .../ ./ ., tại ..(3) 
 I. Thành phần tham gia đối thoại:
 1. Người giải quyết khiếu nại (kiến nghị, phản ánh), người được phân công chủ trì đối 
thoại:
 - Ông (bà) ..chức vụ .., cơ quan (đơn vị)............. 
 2. Người ghi biên bản:
 - Ông (bà) ..chức vụ .., cơ quan (đơn vị)............. 
 3. Người khiếu nại, kiến nghị, phản ánh (hoặc người đại diện, người được ủy quyền 
của người khiếu nại, kiến nghị, phản ánh):
 - Ông (bà) ..chức vụ ., cơ quan (tổ chức)................... 
 Địa chỉ:......................................................................................................... 
 (Trường hợp người khiếu nại (kiến nghị, phản ánh) không tham gia đối thoại thì ghi rõ 
trong biên bản người khiếu nại vắng mặt có lý do hoặc không có lý do).
 4. Người bị khiếu nại (hoặc người đại diện, người được ủy quyền của người bị khiếu 
nại (nếu có):
 - Ông (bà) ..chức vụ .., cơ quan (tổ chức, đơn vị) 
 5. Người có quyền, nghĩa vụ liên quan (nếu có):
 - Ông (bà)......................................................................................................
 Địa chỉ:................................................................................................. 
 6. Đại diện cơ quan, tổ chức, cá nhân có liên quan (nếu có):
 - Ông (bà)...................................................................................................... 
 Địa chỉ:..........................................................................................................
 II. Nội dung đối thoại:
 1. .. .(4). 2. Ý kiến của những người tham gia đối thoại về từng nội dung đối thoại 
 (5). 
 III. Kết quả đối thoại:
 ..(6). 
 Buổi đối thoại kết thúc hồi... giờ ... ngày .../.../ 
 Biên bản đối thoại đã được đọc lại cho những người tham gia đối thoại nghe và ký xác 
nhận (trường hợp người tham gia đối thoại không ký xác nhận thì phải ghi rõ lý do).
 Biên bản được lập thành .... bản, người giải quyết khiếu nại (kiến nghị, phản ánh), 
người được giao nhiệm vụ xác minh, người khiếu nại (kiến nghị, phản ánh), người bị khiếu 
nại - mỗi người được nhận 01 bản./.
 Người bị khiếu nại Người giải quyết khiếu nại (hoặc người 
 (Ký, ghi rõ họ tên) được phân công chủ trì đối thoại)
 (Chữ ký, dấu - nếu có)
 Người khiếu nại (kiến nghị, phản ánh) Đại diện cơ quan, tổ chức, cá nhân có liên 
 (hoặc người đại diện, người được ủy quan
 quyền) (Chữ ký, dấu - nếu có)
 (Ký, ghi rõ họ tên)
 Người có quyền và nghĩa vụ liên quan Người ghi biên bản
 (Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên)
(1) Cơ quan cấp trên của đơn vị ban hành văn bản (nếu có).
(2) Tên đơn vị chủ trì đối thoại.
(3) Địa điểm tiến hành đối thoại.
(4) Người giải quyết khiếu nại (kiến nghị, phản ánh) hoặc người được phân công chủ trì đối 
thoại nêu mục đích, yêu cầu của việc đối thoại, tóm tắt kết quả xác minh nội dung khiếu nại 
(kiến nghị, phản ánh) và những nội dung đối thoại.
(5) Ý kiến của những người tham gia đối thoại về từng nội dung đối thoại.
(6) Những nội dung đối thoại đã thống nhất, những vấn đề còn ý kiến khác nhau và những ý 
kiến khác (nếu có).