Biên bản ghi nhận sự việc

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
————————————
BIÊN BẢN XÁC NHẬN SỰ VIỆC
(V/v:)
Vào lúc giờ ngày tháng năm tại.., tiến hành lập biên bản xác minh về sự việc
I – Thành phần tham gia
Người lập biên bản:
 Ông (bà):  chức danh:
Người chứng kiến:
Ông (bà): . chức danh:.
Số CMND: cấp ngày /../.. tại ..
Địa chỉ thường trú:..
Người liên quan đến vụ việc:
Ông (bà): .. chức danh:..
Số CMND:cấp ngày /../.. tại 
Địa chỉ thường trú:
II – Nội dung xác nhận
Tiến hành lập biên bản xác nhận vụ việc với những nội dung sau đây:
Diễn biến của sự việc xảy ra
.
.
Thời gian, địa điểm xảy ra vụ việc
.
.
Nguyên nhân
.
.
Thiệt hại về vật chất (nếu có)
.
Tang vật (nếu có)
.
III – Ý kiến của người có liên quan
.
Biên bản được lập thành . bản và có giá trị pháp lý như nhau.
Biên bản kết thúc hồi . giờ . cùng ngày, mọi người có tên trên xác nhận sự việc, cùng ký tên dưới đây:
Người chứng kiến
Người có liên quan
Người lập biên bản
(ký, ghi rõ họ tên) 
(ký, ghi rõ họ tên)
(ký, ghi rõ họ tên)