Biên bản Giao nhận thiết bị lưu khóa bí mật khi chứng thư số hết hạn sử dụng hoặc chứng thư số bị thu hồi - Quyết định 1166-QĐ-BHXH

 Mẫu 11-CTS
 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 -----------------
 , ngày tháng năm 
 BIÊN BẢN GIAO NHẬN
 THIẾT BỊ LƯU KHÓA BÍ MẬT SAU KHI CHỨNG THƯ SỐ 
 HẾT HẠN SỬ DỤNG HOẶC CHỨNG THƯ SỐ BỊ THU HỒI
1. Bên giao:
Họ và tên: ............................................................................................................... 
Số CMND/CCCD/Hộ chiếu: ......................Ngày cấp:................Nơi cấp: .............. 
Chức vụ: .................................................................................................................. 
Cơ quan, tổ chức công tác: ......................................................................................
2. Bên nhận:
Họ và tên: ............................................................................................................... 
Số CMND/CCCD/Hộ chiếu: ......................Ngày cấp:................Nơi cấp: .............. 
Chức vụ: .................................................................................................................. 
Cơ quan, tổ chức công tác: ......................................................................................
3. Địa điểm giao/nhận: ..........................................................................................
4. Danh sách Thiết bị lưu khóa bí mật thu hồi:
 Số hiệu thiết bị lưu 
 TT Tên chứng thư số (1) Cơ quan, đơn vị Ghi chú
 khóa bí mật
 1 
 2 
Hai bên thống nhất các nội dung giao/nhận như trên. Biên bản giao nhận được làm thành 03 bản, Bên giao giữ 01 bản, Bên nhận giữ 01 bản và 01 bản 
gửi về Cục Chứng thực số và Bảo mật thông tin.
 Đại diện Bên giao Đại diện Bên nhận
 (Ký và ghi rõ họ tên) (Ký và ghi rõ họ tên)
Ghi chú:
(1) Tên cá nhân hoặc cơ quan, đơn vị đã đăng ký trong đề nghị cấp chứng thư số.