Biên bản kiểm định kỹ thuật an toàn cho nồi hơi (nồi đun nước nóng) - Thông tư 54-2016-TT-BLĐTBXH

 Phụ lục 02
 MẪU BIÊN BẢN KIỂM ĐỊNH KỸ THUẬT AN TOÀN NỒI HƠI, NỒI ĐUN NƯỚC NÓNG
 (Tên tổ chức KĐ) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 ------- Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
 ---------------
 .., ngày . tháng . năm ..
 BIÊN BẢN KIỂM ĐỊNH KỸ THUẬT AN TOÀN NỒI HƠI (NỒI ĐUN NƯỚC NÓNG)
 Số: .
 (Theo biên bản ghi chép hiện trường số: )
Chúng tôi gồm :
1. . . Số hiệu kiểm định viên: 
. . 
2. . . Số hiệu kiểm định viên: 
. . 
Thuộc:
Số đăng ký chứng nhận của tổ chức kiểm định: . . .
Đã tiến hành kiểm định (tên đối tượng kiểm 
định):. . ..
Đơn vị sử dụng: 
. . . . .
Địa chỉ (trụ sở chính): 
. . . . .
Địa chỉ (Vị trí) lắp đặt: 
. . . . .
Quy trình kiểm định áp dụng: 
. . . . 
Chứng kiến kiểm định và thông qua biên bản: 
. . ..
1. . Chức vụ: 
. . 
2. . Chức vụ: 
. . 
 I - THÔNG SỐ CƠ BẢN CỦA NỒI
Loại, mã hiệu: . . .. Áp suất thiết kế : . bar Số chế tạo: . . Áp suất làm việc : . bar
Năm chế tạo: Công suất: . . t/h
Nhà chế tạo: Nhiên liệu sử dụng: .
Nhiệt độ thiết kế hơi bão hòa: .oC Nhiệt độ thiết kế hơi quá nhiệt: oC
Công dụng: 
. . . . 
Ngày kiểm định lần trước: do . . thực 
 , hiện.
Ngày thử bền gần nhất: do . . thực 
 , hiện.
 II- HÌNH THỨC KIỂM ĐỊNH
 Lần đầu □ ; Định kỳ □ ; Bất thường □
Lý do trong trường hợp kiểm định bất thường: 
. . 
 III - NỘI DUNG KIỂM ĐỊNH
1. Kiểm tra hồ sơ: 
- Nhận xét: 
. . . . ..
- Đánh giá kết quả: Đạt □ Không đạt □
2. Kiểm tra kỹ thuật bên ngoài, bên trong:
 Hạng mục kiểm tra Đạt Không đạt
Khoảng cách
Cửa
Cầu thang, sàn thao tác
Chiếu sáng vận hành
Hệ thống chống sét
Tình trạng bề mặt kim loại các bộ phận chịu áp lực
Tình trạng mối hàn Tình trạng cáu cặn
Hệ thống cấp nước
Các thiết bị, bộ phận phụ trợ
Van an toàn
Áp kế
Đo mức
Các thiết bị bảo vệ, đo lường, tự động khác
Đánh giá kết quả:
- Nhận xét: 
. . . . ..
- Đánh giá kết quả: Đạt □ Không đạt □
3. Thử nghiệm:
 Thời gian duy trì 
 Nội dung thử Áp suất thử (bar)
 (phút)
Thử bền
Thử vận hành
Đánh giá kết quả:
- Nhận xét: 
. . . . ..
- Đánh giá kết quả: Đạt □ Không đạt □
 IV - KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
1. Nồi hơi (hoặc nồi đun nước nóng) được kiểm định có kết quả:
 Đạt □ Không đạt □ ;
2. Đã được dán tem kiểm định số: Tại vị trí: 
 . 
3. Áp suất làm việc cho phép: (bar)
4. Nhiệt độ làm việc hơi bão hòa °C Nhiệt độ làm việc hơi quá nhiệt: .. °C
5. Áp suất đặt của van an toàn:
 Vị trí Áp suất mở (bar) Áp suất đóng (bar) Van hơi bão hòa
 Van hơi quá nhiệt
6. Các kiến nghị (khi kết quả kiểm định không đạt yêu cầu): 
 .
Thời hạn thực hiện kiến nghị: 
 .. . .
 V - THỜI HẠN KIỂM ĐỊNH
Kiểm định định kỳ ngày . tháng . năm ..
Lý do rút ngắn thời hạn (nếu có): .. . 
Biên bản đã được thông qua ngày . tháng . năm ..
Tại:. . . . 
 .
Biên bản được lập thành .. bản, mỗi bên giữ . bản./.
 CHỦ CƠ SỞ NGƯỜI CHỨNG KIẾN CHỦ CƠ SỞ
 (Ký tên và đóng dấu) (Ký, ghi rõ họ, tên) (Ký, ghi rõ họ, tên)