Biên bản kiểm định kỹ thuật an toàn tời kéo tải theo phương nghiêng - Thông tư 54-2016-TT-BLĐTBXH

 Phụ lục 02
 MẪU BIÊN BẢN KIỂM ĐỊNH KỸ THUẬT AN TOÀN TỜI KÉO TẢI THEO 
 PHƯƠNG NGHIÊNG
 (Tên tổ chức KĐ) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 ------- Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
 ---------------
 .., ngày . tháng . năm ..
 BIÊN BẢN KIỂM ĐỊNH KỸ THUẬT AN TOÀN
 (TỜI KÉO TẢI THEO PHƯƠNG NGHIÊNG) 
 Số : .
 (Theo biên bản ghi chép hiện trường số: ..)
Chúng tôi gồm:
1. . . Số hiệu kiểm định viên: 
. . 
2. . . Số hiệu kiểm định viên: 
. . 
Thuộc tổ chức kiểm 
định:. . . . 
Số đăng ký chứng nhận của tổ chức kiểm định: 
. . .
Đã tiến hành kiểm định (Tên thiết bị): . 
Tên tổ chức, cá nhân đề nghị: 
 . .. .. 
Địa chỉ (trụ sở chính của cơ sở): 
Địa chỉ (Vị trí) lắp đặt: 
 . 
Quy trình kiểm định, tiêu chuẩn áp dụng: 
Chứng kiến kiểm định và thông qua biên bản:
1 Chức vụ: 
2 Chức vụ: 
I- THÔNG SỐ CƠ BẢN CỦA THIẾT BỊ
- Mã hiệu:............................................ - Trọng tải thiết kế:........................... tấn - Số chế tạo:......................................... - Vận tốc kéo:...................................m/ph 
 - Năm sản xuất: ................................... - Chiều dài kéo:............................... m
 - Nhà chế tạo: ...................................... - Góc nghiêng lớn nhất: .................. độ
 - Công dụng: .......................................
 II- HÌNH THỨC KIỂM ĐỊNH
 Lần đầu □ Định kỳ □ Bất thường □
 Lý do trong trường hợp kiểm định bất thường: 
 . . 
 III- NỘI DUNG KIỂM ĐỊNH:
 A-Kiểm tra hồ sơ kỹ thuật:
 - Nhận xét: 
 . . . . 
 - Đánh giá kết quả:
 TT Danh mục Đạt Không đạt Ghi chú
 1 Lý lịch máy trục
 B-Kiểm tra bên ngoài thử không tải:
 - Nhận xét: 
 . . . . 
 - Đánh giá kết quả:
TT Cơ cấu; bộ phận Đạt Không Ghi TT Cơ cấu; bộ phận Đạt Không Ghi 
 đạt chú đạt chú
 1 Móc kéo 10 Cơ cấu kéo tải
 2 Tang cuốn cáp 11 Phanh kéo tải
 3 Cáp kéo 12 Còi chuông
 4 Puli dẫn hướng cáp 13 Tiếp địa, chống 
 sét
 5 Puli cân bằng 14 Vòng rào an toàn
 6 Khung bệ 15 Neo tời
 7 Hệ thống điều 16 Kết cấu treo puli 
 khiển dẫn hướng cáp
 8 Thiết bị hạn chế 17 Kết cấu cố định 
 hành trình kéo puli dẫn hướng 
 cáp
 9 Phanh an toàn C-Thử tải:
- Nhận xét: 
. . . . ..
- Đánh giá kết quả:
 Vị trí kéo tải và Không Trọng tải kéo Tải thử tĩnh Tải thử động 
TT Đạt
 kết quả thử đạt tương ứng (tấn) (tấn) (tấn)
 1 Móc/thiết bị mang
 2 Độ ổn định
TT Đánh giá kết quả Đạt Không Ghi TT Đánh giá kết Đạt Không Ghi 
 đạt chú quả đạt chú
 1 Khung đế 6 Cáp kéo tải
 2 Neo tời 7 Hệ thống điều 
 khiển
 3 Phanh kéo tải 8 Kết cấu treo, cố 
 định puli dẫn 
 hướng cáp
 4 Cơ cấu kéo tải 9 Thiết bị hạn chế 
 hành trình kéo
 5 Phanh an toàn
IV- KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
1. Thiết bị được kiểm định có kết quả: Đạt □ Không đạt □
Đủ điều kiện hoạt động với trọng tải lớn nhất/góc nghiêng: .tấn/ 
 độ.
2. Đã được dán tem kiểm định số: Tại vị trí: 
 .
3. Các kiến nghị: . . .
Thời hạn thực hiện kiến nghị: .
 V- THỜI HẠN KIỂM ĐỊNH 
Thời gian kiểm định lần sau: ngày tháng năm
Lý do rút ngắn thời hạn kiểm định (nếu có):
Biên bản đã được thông qua ngày tháng .. năm
Tại: . . 
Biên bản được lập thành.... bản, mỗi bên giữ... bản./. CƠ SỞ SỬ DỤNG NGƯỜI CHỨNG KIẾN KIỂM ĐỊNH VIÊN
 (Ký tên và đóng dấu) (Ký, ghi rõ họ và tên) (Ký, ghi rõ họ và tên)
(Cam kết thực hiện đầy đủ, 
 đúng hạn các kiến nghị)