Mẫu Đơn trình báo mất hộ chiếu

 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 ĐƠN TRÌNH BÁO MẤT HỘ CHIẾU
 (Dùng cho công dân Việt Nam bị mất hộ chiếu phổ thông ở trong nước)
Họ và tên ................................................... 2. Nam ￿ Nữ ￿ 
Sinh ngày.............tháng............năm............... Nơi sinh (tỉnh, TP).....
Giấy CMND/thẻ CCCD số .. Ngày cấp.../.../.... Nơi cấp (tỉnh, TP) 
Địa chỉ thường trú (ghi theo sổ hộ khẩu).....................................................
Chỗ ở hiện nay.......................................................................
Điện thoại: 
Ngày nhập cảnh Việt Nam :............/......./...........qua cửa khẩu:.................
Hộ chiếu phổ thông bị mất, số:...................ngày cấp:............/......./..............
Cơ quan cấp hộ chiếu:........................................................................
Hộ chiếu trên đã bị mất vào hồi:........giờ....., ngày............./......./.............
Tại.......................................................................................................................
 Hoàn cảnh và lý do cụ thể bị mất hộ chiếu : 
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
.............................................................................................................................. Tôi xin cam đoan việc khai báo trên đây là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm trước pháp 
luật./.
 Làm tại , ngày ..tháng năm .........
 NGƯỜI KHAI BÁO
 (ký, ghi rõ họ tên)