Biên bản xác minh đối tượng giám định theo trưng cầu hoặc theo yêu cầu - Thông tư 23-2019-TT-BYT

 Mẫu số 10
 BỘ Y TẾ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 TÊN TỔ CHỨC GIÁM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 ĐỊNH (1) ---------------
 -------
 BIÊN BẢN XÁC MINH ĐỐI TƯỢNG GIÁM ĐỊNH
 THEO TRƯNG CẦU HOẶC THEO YÊU CẦU
I. Thời gian, Địa điểm:
1. Vào lúc ...giờ ngày ...tháng ...năm 
2. Địa điểm: ..
Đã tiến hành việc xác minh một số vấn đề liên quan đến đối tượng: .
II. Thành phần tham dự:
A. Đại diện chính quyền địa phương/gia đình nơi đến xác minh đối tượng:
1. Họ và tên:................................................................ Chức vụ: 
Quan hệ với đối tượng: ..
2. Họ và tên:................................................................ Chức vụ: 
Quan hệ với đối tượng: ..
B. Đại diện cơ quan pháp luật thụ lý vụ việc:
1/Họ và tên . Chức vụ: 
Nơi công tác: ...
2/Họ và tên . Chức vụ: 
Nơi công tác: ...
C. Đại diện Tổ chức giám định:
1. Họ và tên: Chức vụ: ...
2. Họ và tên: Chức vụ: ...
D. Người cung cấp thông tin (nếu có):
Họ và tên: .
Nơi thường trú: 
Quan hệ với đối tượng: ..
III. Nội dung xác minh: (Theo yêu cầu của các giám định viên tham gia giám định pháp y tâm thần).
1. Xác minh về tiểu sử, quá trình sinh sống, hành vi, lối sống, quan hệ với gia đình, cộng đồng xung quanh: 
 .
2. Hiện trạng của đối tượng giám định: ..
3. Một số nội dung xác minh khác: 
IV. Cam kết của người cung cấp thông tin:
Biên bản đã được thông qua, mọi người đều nhất trí với những nội dung nêu trên và cùng ký tên dưới đây:
Biên bản lập xong hồi giờ ngày tháng năm 
 Đại diện Đại diện chính quyền địa phương Giám định viên xác minh
 Cơ quan pháp luật nơi đến xác minh đối tượng (Ký, ghi rõ họ và tên)
 đang thị lý vụ việc (Ký, ghi rõ họ và tên)
 (Ký, ghi rõ họ và tên)
 Người cung cấp thông tin
 (Ký, ghi rõ họ và tên)
(1): Ghi rõ tên của Tổ chức giám định (Viện/Trung tâm)
Nguồn: Thông tư 23/2019/TT-BYT