Biên bản kiểm định kỹ thuật an toàn (máy khoan, máy ép cọc, đóng cọc) - Thông tư 11-2017-TT-BXD

 Phụ lục C
 (MẪU BIÊN BẢN KIỂM ĐỊNH KỸ THUẬT AN TOÀN
 MÁY KHOAN, MÁY ÉP CỌC, ĐÓNG CỌC)
 (Cơ quan quản lý cấp trên) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 (Tên tổ chức KĐ) Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 ------- ---------------
 .., ngày .. tháng . năm .
 BIÊN BẢN KIỂM ĐỊNH KỸ THUẬT AN TOÀN
 (MÁY KHOAN, MÁY ÉP CỌC, ĐÓNG CỌC)
 Số: ..
 Chúng tôi gồm:
 1 .. Số hiệu kiểm định viên:.................................
 2 .. Số hiệu kiểm định viên:.................................
 Thuộc tổ chức kiểm định:.............................................................................................
 Số đăng ký chứng nhận của tổ chức kiểm định:............................................................
 Đã tiến hành kiểm định (Tên thiết bị):.............................................................................
 Tên tổ chức, cá nhân đề nghị:.......................................................................................
 Địa chỉ (trụ sở chính của cơ sở):....................................................................................
 Địa chỉ (vị trí) lắp đặt:...................................................................................................
 Quy trình kiểm định, tiêu chuẩn áp dụng:.......................................................................
 Chứng kiến kiểm định và thông qua biên bản:................................................................
 1 . Chức vụ:.................................................
 2 . Chức vụ:.................................................
 I. THÔNG SỐ CƠ BẢN CỦA THIẾT BỊ
 1. Máy khoan cọc nhồi
Mã hiệu (tên gọi): Lực kéo max tời chính: kN
Số chế tạo (số khung/số máy): Lực kéo max tời phụ: kN
Năm chế tạo: Thiết bị đẩy kéo gầu: 
Nhà chế tạo: Lực đẩy xuống: kN Chiều sâu đào (max): M Lực kéo lên: kN
Đường kính khoan (max): M Hành trình kéo đẩy: mm
Chiều sâu đào max khi dùng mũi M Mô men khoan: kN.m
khoan vít:
Công suất động cơ: kW Tốc độ quay gầu khoan: v/ph
Chiều rộng máy cơ sở: mm Khối lượng máy: tấn
Chiều rộng xích di chuyển mm Dẫn động: 
Vận di chuyển: km/h 
 2. Máy thi công tường trong đất
Mã hiệu: Chiều sâu hố đào (m):
Số chế tạo: Độ thẳng đứng hố đào %:
Năm chế tạo: Tốc độ quay của cơ cấu quay (v/ph):
Nhà chế tạo: Chiều rộng xích (mm):
Áp lực lên nền đất (Mpa): Công suất động cơ (kW):
Tốc độ di chuyển (km/h): Thể tích gầu đào (m3):
Lực kéo cáp lớn nhất (kN): Bán kính làm việc của gầu đào (mm):
Chiều dài hố đào (mm): Trọng lượng làm việc (tấn):
Chiều rộng hố đào (mm): 
 3. Máy đóng cọc
Model máy cơ sở Model búa
Loại giá búa 
Góc nghiêng giá về phía trước: . 
máy, độ
 về phía sau: . 
 về phía phải: . về phía trái: . 
Tầm với giá, m: . 
Sức nâng, tấn: 
 II. HÌNH THỨC KIỂM ĐỊNH
 Lần đầu □ Định kỳ □ Bất thường □
 III. NỘI DUNG KIỂM ĐỊNH
 1. Kiểm tra hồ sơ kỹ thuật
 - Nhận xét: ..................................................................................................................
 - Đánh giá kết quả: ......................................................................................................
 Kết luận
 TT Hạng mục kiểm tra Ghi chú
 Đạt Không đạt
 1 Lý lịch 
 2 Hồ sơ kỹ thuật 
 3 Bảng thông số kỹ thuật 
 4 Bản vẽ 
 5 
 6 
 2. Kiểm tra bên ngoài thử không tải
 Kết luận
 Stt Cơ cấu và bộ phận kiểm tra Ghi chú
 Đạt Không đạt
 1 Các biển cảnh báo (dịch ra tiếng Việt) 
 2 Bình chữa cháy và vị trí lắp đặt 
Hệ thống di chuyển và đối trọng 
 3 Xích, bánh sao chủ động, bị động 
 4 Phanh cơ cấu di chuyển 5 Chỉ báo góc nghiêng máy cơ sở 
 6 Đối trọng và liên kết 
Toa quay 
 7 Toa quay 
 8 Phanh toa quay 
 9 Thiết bị khống chế góc quay 
Hệ thống thủy lực 
 10 Thùng dầu, đường ống dẫn, khớp nối 
 11 Bơm dầu và mô tơ thủy lực 
 12 Các xi lanh thủy lực 
 13 Các van an toàn 
Tời chính, tời phụ và tới thứ 3 (nếu có) 
 14 Tang cuốn cáp 
 15 Khóa tang 
 16 Phanh 
 17 Ròng rọc 
 18 Cáp và cố định cáp 
Hệ thống điện 
 19 Ắc quy và giá lắp 
 20 Thiết bị điện 
 21 Còi 
 22 Chiếu sáng làm việc 
Cơ cấu công tác 
 23 Kết cấu bộ phận giá dẫn hướng 24 Liên kết giữa các đoạn giá dẫn hướng 
 25 Liên kết giữa dẫn hướng và máy cơ sở 
 26 Chỉ báo tầm với giá dẫn hướng 
 27 Chỉ báo góc nghiêng giá dẫn hướng 
 28 Phanh nâng, hạ giá dẫn hướng 
 Cụm công tác (đầu khoan, búa đầu khoan, 
 29 
 búa)
 30 Cơ cấu nâng, hạ cụm công tác 
 31 Phanh cơ cấu nâng, hạ cụm công tác 
 32 Thiết bị khống chế độ cao cụm công tác 
 33 Các cơ cấu che chắn 
3. Thử tải
 Kết luận
STT Hạng mục thử Ghi chú
 Đạt Không đạt
 Tầm với: .m
 Tải được nâng và kéo trượt theo dẫn 
 1 Tải trong thử tĩnh (tấn): 
 hướng với 100% tải danh nghĩa
 Tải trọng thử động (tấn): ..
 Tầm với: m
 Tải được nâng và kéo theo phương án 
 2 Tải trọng thử tĩnh (tấn): ........
 treo tự do, với 125% tải danh nghĩa
 Tải trọng thử động (tấn): .
4. Đánh giá kết quả sau thử tải
 Kết luận
STT Hạng mục thử Ghi chú
 Không 
 Đạt
 đạt
 1 Hoạt động di chuyển 
 2 Hoạt động quay 3 Hoạt động nâng hạ, nghiêng giá dẫn hướng 
 4 Hoạt động khoan hoặc hạ cọc 
 5 Các hoạt động khác 
 IV. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
1. Thiết bị được kiểm định có kết quả: Đạt □ Không đạt □
2. Đã được dán tem kiểm định số Tại .......................................
3. Đủ điều kiện hoạt động với trọng tải lớn nhất là: . tấn, tương ứng tầm với .. m.
4. Các kiến nghị:..........................................................................................................
Thời hạn thực hiện kiến nghị:........................................................................................
 V. THỜI HẠN KIỂM ĐỊNH
Kiểm định định kỳ: ngày .. tháng năm 20 .
Lý do rút ngắn thời hạn kiểm định (nếu có)
Biên bản đã được thông qua ngày . tháng .. năm 20 .
Tại: .............................................................................................................................
Biên bản được lập thành .. bản, mỗi bên giữ bản.
Chúng tôi, những kiểm định viên thực hiện việc kiểm định thiết bị này hoàn toàn chịu trách 
nhiệm về tính chính xác các nhận xét vá đánh giá kết quả kiểm định ghi trong biên bản./.
 CƠ SỞ SỬ DỤNG NGƯỜI CHỨNG KIẾN KIỂM ĐỊNH VIÊN
 (Ký tên và đóng dấu) (Ký, ghi rõ họ và tên) (Ký, ghi rõ họ và tên)
 Cam kết thực hiện đầy đủ,
 đúng hạn các kiến nghị