Biên bản kiểm tra, xác minh

Mẫu số 04/BB-TT
TÊN CƠ QUAN RA QUYẾT ĐỊNH
TÊN ĐOÀN THANH TRA
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------
 BIÊN BẢN KIỂM TRA, XÁC MINH
V/v..........................................1
Căn cứ Quyết định số.........../QĐ-BHXH ngày // của ............ 2 về việc...................3
Vào hồi ....... giờ ....... ngày // tại .................................4; Đoàn thanh tra/kiểm tra đã tiến hành làm việc để kiểm tra, xác minh về việc ........1
I. Thành phần gồm có:
1. Đại diện Đoàn thanh tra:
- Ông (bà)........................................................................ chức vụ:......................................
- Ông (bà)........................................................................ chức vụ:......................................
2. Đại diện......................................5 :
- Ông (bà)........................................................................ chức vụ:......................................
- Ông (bà)........................................................................ chức vụ:......................................
II. Nội dung kiểm tra, xác minh
	6
Buổi làm việc kết thúc vào hồi ...... giờ .... ngày // 
Biên bản đã được đọc lại cho những người có tên trên nghe và ký xác nhận dưới đây. Biên bản được lập thành.....bản, có giá trị pháp lý như nhau, mỗi bên giữ 01 bản./.
.5
(Ký, ghi rõ họ tên)
ĐẠI DIỆN ĐOÀN THANH TRA/KT
(Ký, ghi rõ họ tên)
_______________
1 Nội dung được kiểm tra, xác minh.
2 Chức danh của người ra Quyết định thanh tra.
3 Tên cuộc thanh tra.
4 Địa điểm thực hiện kiểm tra, xác minh.
5 Cơ quan, đơn vị, cá nhân là đối tượng được kiểm tra, xác minh.
6 Nội dung, kết quả kiểm tra, xác minh; ý kiến của cơ quan, tổ chức, cá nhân được kiểm tra, xác minh (nếu có).