Biên bản lấy mẫu kiểm tra nhà nước về chất lượng phân bón nhập khẩu - Nghị định 84-2019-NĐ-CP

 Mẫu số 17
TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 CƠ QUAN KIỂM TRA... Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 ------- ---------------
 Số: .
 BIÊN BẢN LẤY MẪU KIỂM TRA NHÀ NƯỚC
 VỀ CHẤT LƯỢNG PHÂN BÓN NHẬP KHẨU
Theo giấy đăng ký kiểm tra: Ngày ./ ../ ..
Tên tổ chức, cá nhân nhập khẩu phân bón: 
Tên người đại diện tổ chức, cá nhân nhập khẩu phân bón: .
Địa điểm lấy mẫu: 
Thời gian lấy mẫu: ..
Tên người lấy mẫu: 
1. Thông tin chi tiết về lấy mẫu:
 Tên phân Loại phân Khối lượng lô Khối Mô tả Phương pháp 
 TT Ghi chú
 bón bón phân bón (kg) lượng mẫu mẫu lấy mẫu
2. Đặc điểm lô phân bón:
Ngày sản xuất: .. Hạn sử dụng: ..
Quy cách đóng gói: ..
Nhà sản xuất . Xuất xứ: .
Tình trạng lô hàng: □ Nguyên vẹn □ Không nguyên vẹn (mô tả cụ thể) ..
Ghi nhãn: □ Phù hợp quy định về ghi nhãn hàng hóa và hồ sơ đăng ký kiểm tra
□ Không phù hợp quy định về ghi nhãn hàng hóa và hồ sơ đăng ký kiểm tra
Lý do không phù hợp: ..
(Chi tiết hình ảnh đính kèm)
3. Các chỉ tiêu yêu cầu kiểm tra/thử nghiệm: 
4. Các nội dung khác (nếu có): 
Mẫu được lấy và niêm phong có sự chứng kiến của ông/bà .. đại 
diện .. (tên tổ chức/cá nhân có phân bón nhập khẩu). Mỗi mẫu được chia làm 03 đơn vị mẫu: 01 đơn vị mẫu dùng để thử nghiệm, 01 đơn vị mẫu được 
lưu tại ...(tên tổ chức/cá nhân có phân bón nhập khẩu), 01 đơn vị mẫu được lưu 
tại . (tên cơ quan kiểm tra nhà nước).
Biên bản này được lập thành 02 bản có giá trị như nhau, đã được các bên thông qua, mỗi bên giữ 
01 bản.
 Đại diện tổ chức, cá nhân nhập khẩu Người lấy mẫu
 (Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên)
 ĐẠI DIỆN CƠ QUAN KIỂM TRA NHÀ NƯỚC
 (Ký, ghi rõ họ tên)
Nguồn: Nghị định 84/2019/NĐ-CP