Biên bản kiểm tra (Thi hành pháp luật về xử lý vi phạm hành chính) - Thông tư 14-2021-TT-BTP

 Mẫu số 05
 CƠ QUAN CHỦ QUẢN(1) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 CƠ QUAN(2) Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
 -------- ---------------
 Số:..../BB- (3) (4) ., ngày.... tháng.... năm.......
 BIÊN BẢN KIỂM TRA*
 (5) ..
Căn cứ (*), đoàn kiểm tra 
của(2) .. đã tiến hành kiểm tra(5)............................. trong thời gian từ ngày..../..../........ đến 
ngày..../..../........ 
Hôm nay, vào hồi.... giờ ..... ngày ...../..../...... tại ........................................, đoàn kiểm tra 
và(6).................. thống nhất thông qua Biên bản kiểm tra với nội dung sau đây:
I. THÀNH PHẦN
1. Thành phần đoàn kiểm tra 
.................................................................................................................................... 
.................................................................................................................................... 
2. Đại diện đối tượng được kiểm tra
.................................................................................................................................... 
.................................................................................................................................... 
II. NỘI DUNG KIỂM TRA
.................................................................................................................................... 
.................................................................................................................................... 
III. THÔNG TIN, TÀI LIỆU ĐƯỢC THU THẬP, CUNG CẤP
.................................................................................................................................... 
.................................................................................................................................... 
IV. Ý KIẾN CỦA ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC KIỂM TRA VÀ CÁC CƠ QUAN, ĐƠN VỊ CÓ 
LIÊN QUAN
.................................................................................................................................... 
.................................................................................................................................... 
V. NHẬN XÉT, ĐÁNH GIÁ CỦA ĐOÀN KIỂM TRA
.................................................................................................................................... 
.................................................................................................................................... Biên bản kết thúc vào hồi.... giờ .... ngày / / , gồm ... trang, được lập thành ... bản 
có nội dung và giá trị pháp lý như nhau, mỗi bên giữ 01 bản sau khi đã đọc kỹ nội dung và cùng 
ký xác nhận vào từng trang của Biên bản./.
 ĐẠI DIỆN TRƯỞNG ĐOÀN KIỂM TRA
 ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC KIỂM TRA (Ký, ghi rõ họ và tên)
 (Ký, ghi rõ họ và tên)
___________________
* Mẫu này được sử dụng để lập biên bản kiểm tra theo quy định tại khoản 2 Điều 14 Nghị định 
số 19/2020/NĐ-CP. 
(*) Ghi cụ thể số, ký hiệu (chữ viết tắt), ngày, tháng, năm ban hành, chức danh và cơ quan của 
người có thẩm quyền ban hành quyết định kiểm tra công tác thi hành pháp luật về xử lý vi phạm 
hành chính.
(1) Ghi tên cơ quan chủ quản trực tiếp (nếu có).
(2) Ghi tên cơ quan kiểm tra.
(3) Chữ viết tắt tên cơ quan kiểm tra.
(4) Ghi địa danh theo hướng dẫn về thể thức của Chính phủ.
(5) Ghi tên cuộc kiểm tra.
(6) Ghi tên đối tượng được kiểm tra