Biên bản lấy mẫu kiểm tra vật liệu

 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
 , ngày tháng năm 
 BIÊN BẢN
 LẤY MẪU KIỂM TRA VẬT LIỆU
Công trình: Sửa chữa hư hỏng nền, mặt đường và hệ thống thoát nước các đoạn 
Km2+00-Km3+100; Km9+00-Km11+500 Quốc lộ , tỉnh .
Gói thầu: Sửa chữa công trình.
Địa điểm xây dựng: Quốc lộ , tỉnh .
1. Thành phần trực tiếp tham gia:
a. Đại diện tư vấn giám sát: Công ty ...............................................................
- Ông/Bà: ............................. Chức vụ: TVGS trưởng
- Ông/Bà: ............................. Chức vụ: TVGS hiện trường
b. Đại diện nhà thầu thi công: Công ty ...............................................................
- Ông/Bà: ............................. Chức vụ: Chỉ huy trưởng công trường
- Ông/Bà: ............................. Chức vụ: Kỹ thuật thi công
c. Đại diện đơn vị thí nghiệm: Công ty ...............................................................
- Ông/Bà: ............................. Chức vụ: Thí nghiệm hiện trường
2. Nội dung: 
 Các bên cùng tiến hành lấy mẫu vật liệu như sau: 
 Tên mỏ vật liệu
 TT Loại vật liệu Khối lượng
 Hoặc nguồn gốc VL
 1 Đá nguyên khai Mỏ đá 471 (Địa điểm) 03 mẫu
 2 Vật liệu Đá dăm đen Mỏ đá 471 (Địa điểm) 50 Kg/ loại
 Đá dăm BTN C16: 0-5mm; 5-10mm; 
 3 Mỏ đá 471 (Địa điểm) 50 Kg/ loại
 10-19mm
 4 Đá dăm đổ bê tông: 5-20mm Mỏ đá 50 kg
 5 Bột Khoáng Huyện 100 Kg
 6 Cát vàng Mỏ cát 100 Kg
 7 Xi măng PCB40 Xi măng Hoàng Mai 50 Kg
 8 Thép các loại D6, D8, D10, D12, D14 Hòa Phát 3m/loại
 9 Nhựa đường Petrolimex 20 Kg
 10 Đất đắp Mỏ đất 50 Kg
4. Kết luận: - Các bên cùng thống nhất các loại vật liệu trên để làm công tác thí nghiệm.
- Đơn vị thí nghiệm có trách nhiệm thí nghiệm để xác định các thông số kỹ thuật theo 
quy định hiện hành.
 ĐD. NHÀ THẦU THI CÔNG ĐD. NHÀ THẦU THÍ NGHIỆM
 (Ký và ghi rõ họ tên) (Ký và ghi rõ họ tên)
 Nguyễn Văn A Phạm Thị B
 ĐD. TƯ VẤN GIÁM SÁT
 (Ký và ghi rõ họ tên)
 Trần Văn C