Mẫu đơn khiếu nại

 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 Độc lập -Tự do - Hạnh phúc
 . ngày . tháng năm .
 ĐƠN KHIẾU NẠI
 (V/v: .................................................................................)
Kính gửi:.................................................................................................................
Tên tôi là: . sinh ngày ..tháng năm .....................
Thường trú tại:........................................................................................................
Số CMND/hộ chiếu .............................Ngày và nơi cấp: .......................................
Tên, địa chỉ của cơ quan, tổ chức, cá nhân bị khiếu nại:
 .................................................................................................................................
 .................................................................................................................................
Nội dung, lý do khiếu nại:
 .................................................................................................................................
 .................................................................................................................................
 .................................................................................................................................
Yêu cầu giải quyết khiếu nại:
 .................................................................................................................................
 .................................................................................................................................
Tôi cam đoan về nội dung khiếu nại trên là đúng sự thật và chịu trách nhiệm 
theo quy định của pháp luật.
Mong quý cơ quan sớm xét và giải quyết để bảo vệ quyền lợi cho tôi.
Xin chân thành cảm ơn.
Tài liệu kèm theo: Người làm đơn
- (Ký tên và ghi rõ họ tên)
- 
-