Biên bản chấp thuận nguồn vật liệu

 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 Đông Anh, ngày tháng ..... năm 202 
 BIÊN BẢN SỐ 
 CHẤP THUẬN NGUỒN VẬT LIỆU .
 (Áp dụng cho các loại nguồn vật liệu, kể cả vật liệu rời và cấu kiện đúc sẵn)
 Dự án: ..........
 Gói thầu: 
 Địa điểm: ...........
1. Thành phần tham gia:
 1.1. Đại diện Chủ đầu tư: ......
 - Ông: . Chức vụ: ..
 - Ông: . Chức vụ: ..
 1.2. Đại diện TVQLDA: ......
 - Ông: . Chức vụ: ..
 - Ông: . Chức vụ: ..
 1.3. Đại diện tư vấn giám sát: ...
 - Ông: . Chức vụ: ..
 - Ông: . Chức vụ: ..
 1.4. Đại diện đơn vị thi công: .
 - Ông: . Chức vụ: 
 - Ông: . Chức vụ: ..
2. Thời gian và địa điểm nghiệm thu:
 Bắt đầu: .. ngày tháng .. năm ...........
 Kết thúc: .. ngày tháng .. năm ...........
 Tại: . 
3. Nội dung nghiệm thu: 
a) Căn cứ nghiệm thu:
 - Hồ sơ dự thầu đã được Chủ đầu tư phê duyệt; Hợp đồng xây dựng số: ..
 - Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công được phê duyệt và tiêu chuẩn của dự án;
 - Hồ sơ và các giấy tờ khác có liên quan.
 - Phiếu yêu cầu kiểm tra/ nghiệm thu.
 - Căn cứ vào hồ sơ năng lực của Nhà cung cấp, biên bản lấy mẫu nguồn vật 
liệu và các kết quả thí nghiệm đối chứng nguồn vật liệu gồm:
 + Vật liệu . .Số . ngày ../ / .
 + Vật liệu . .Số . ngày ../ / .
 + Vật liệu . .Số . ngày ../ / . b) Nội dung nghiệm thu:
 Nguồn (mỏ, nơi sản Dùng cho hạng 
 STT Tên vật liệu Ghi chú
 xuất, hãng cung cấp) mục thi công
 c) Các ý kiến khác (nếu có): .
 . .
 4. Kết luận:
 - Chấp thuận: Các nguồn vật liệu trên để thi công tại dự án 
 (đính kèm kết quả thí nghiệm của toàn bộ các nguồn vật liệu trên)
 - Không chấp thuận (nêu rõ lý do): .
 . .
ĐƠN VỊ THI CÔNG TƯ VẤN GIÁM SÁT TV QUẢN LÝ DỰ ÁN CHỦ ĐẦU TƯ
 (CHT ký, ghi rõ họ tên) (GST ký, ghi rõ họ tên) (GĐQLDA ký, ghi rõ họ tên) (C.Bộ QL ký, ghi rõ họ 
 tên)