Biên bản giám định bệnh hiểm nghèo - Mẫu số 02-2011-BHN - Thông tư 158-2011-TT-BQP

 Mẫu số 02/2011/BHN
 BỘ CHQS TỈNH (TP) .. CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 BỆNH HIỂM NGHÈO ----------------
 --------
 Số: /BBGĐ-HĐ .., ngày . tháng . năm 
 BIÊN BẢN GIÁM ĐỊNH BỆNH HIỂM NGHÈO
Hội đồng giám định bệnh hiểm nghèo tỉnh (TP) .
Họp ngày .. tháng năm để giám định bệnh hiểm nghèo đối với đồng chí 
 .. , năm sinh ;
Cấp bậc, mức lương khi nghỉ hưu: .
Chỗ ở hiện nay: 
Theo đề nghị của Ban chỉ huy quân sự quận (huyện) 
 NỘI DUNG GIÁM ĐỊNH QUA HỒ SƠ, HOẶC GIÁM ĐỊNH TRỰC TIẾP
............................................................................................................................................... 
............................................................................................................................................... 
............................................................................................................................................... 
............................................................................................................................................... 
............................................................................................................................................... 
 KẾT LUẬN
Căn cứ danh mục bệnh hiểm nghèo quy định tại Thông tư số /2011/TT-BQP ngày tháng 
 năm 2011 của Bộ Quốc phòng:
Đồng chí . Mắc bệnh hiểm nghèo, thuộc nhóm bệnh 
Đề nghị Bộ chỉ huy quân sự tỉnh (thành phố) quyết định công nhận là đối tượng bệnh hiểm 
nghèo và trợ cấp theo quy định./.
 ỦY VIÊN CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG
 (Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, đóng dấu)
1. Trưởng Ban Chính sách 
 ..
2. Trưởng Ban Quân lực
 .
3. Trưởng Ban Cán bộ
 .
4. Bác sĩ quân y
 .