Mẫu đơn thuốc thang - Thông tư 55-2025-TT-BYT

 PHỤ LỤC I
 MẪU ĐƠN THUỐC THANG
 (Ban hành kèm theo Thông tư số 55 /2025/TT-BYT ngày 31 / 12 / 2025 của Bộ trưởng Bộ 
 Y tế)
Mã đơn thuốc1
Tên đơn vị: 
Địa chỉ: 
Điện thoại2: 
 ĐƠN THUỐC
 (Dành cho kê đơn thuốc thang)
Họ tên: .........................................................................
Số định danh cá nhân/số căn cước công dân/số căn cước/số hộ chiếu của người bệnh (nếu 
có)3:....................................
Ngày sinh4:...../...../........ Cân nặng5:...............Giới tính: Nam Nữ
Mã số bảo hiểm y tế (nếu có)6: .....................................................
Nơi thường trú/nơi tạm trú/nơi ở hiện tại:............................................................................
Số điện thoại liên hệ7:...........................................................................................................
Chẩn đoán: ............................................................................................................................
Thuốc sử dụng từ ngày .. tháng năm......... đến ngày .. tháng .năm 
....................
 TT Tên vị thuốc cổ truyền Khối lượng Đơn vị tính Ghi chú
 1
 2
 .
 Số thang
Hướng dẫn sử dụng:
Cách sắc thuốc 
Cách uống: .
Những điều cần lưu ý: . 
Lời dặn8: ..
Hẹn ngày khám lại (nếu cần thiết) . .
 Người bệnh Người cấp phát ..., ngày . tháng . năm 
 (ký và ghi rõ họ tên) (ký và ghi rõ họ tên) 20 ..
 Người kê đơn
 (ký và ghi rõ họ tên)
- Khám bệnh lại xin mang theo đơn này.
- Họ và tên người đưa trẻ đến khám bệnh, chữa bệnh9:.........................
_______________________________________________
1 Mã đơn thuốc: có chiều dài 14 ký tự (bao gồm chữ số và chữ cái) được tạo ra tự động theo cấu trúc quy 
định như sau: Mã đơn thuốc điện tử có định dạng: xxxxxyyyyyyy-z. Năm (5) ký tự x đầu tiên là mã cơ sở 
khám bệnh, chữa bệnh; Bảy (7) ký tự y tiếp theo là mã đơn thuốc, mỗi ký tự có giá trị ngẫu nhiên là số từ 
0-9 hoặc chữ cái từ a-z, bảo đảm tính duy nhất của đơn thuốc tại một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; Ký tự 
z cuối cùng có giá trị đại diện cho loại đơn thuốc (T: Đơn thuốc thang); ký tự gạch ngang (-) giữa 12 ký 
tự đầu và ký tự z cuối cùng để phân cách mã đơn thuốc và loại đơn thuốc.
2 Điện thoại: ghi điện thoại của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc của khoa hoặc của bác sỹ/y sỹ kê đơn 
thuốc.
3 Công dân Việt Nam cung cấp số định danh cá nhân không cần kê khai các thông tin về giới tính, ngày 
sinh, địa chỉ thường trú.
4 Ngày sinh: ghi ngày, tháng, năm sinh của người bệnh.
5 Cân nặng (phải ghi đối với trẻ dưới 72 tháng tuổi): có thể cân trẻ hoặc hỏi người đưa trẻ đến khám bệnh, 
chữa bệnh.
6 Ghi mã số bảo hiểm y tế của người bệnh.
7 Số điện thoại liên hệ: là số điện thoại của người bệnh, người đưa trẻ đến khám hoặc người đại diện của 
người bệnh.
8 Lời dặn: chế độ dinh dưỡng và chế độ sinh hoạt làm việc, lịch hẹn tái khám (nếu cần), thời hạn tốt nhất 
của việc mua thuốc trong đơn (nếu có).
9 Họ và tên người đưa trẻ đến khám, chữa bệnh (chỉ ghi đối với trẻ dưới 72 tháng tuổi): hỏi người đưa trẻ 
đến khám.