Biên bản xác nhận tình trạng bất thường liên quan đến thuốc Methadone - Thông tư 26-2023-TT-BYT

 Mẫu số 10. Cam kết vận chuyển, bảo quản và hỗ trợ người bệnh sử dụng thuốc methadone 
ngoại trú
 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 -------------
 BIÊN BẢN
 Xác nhận tình trạng bất thường liên quan đến thuốc methadone
Hồi:....... giờ ........ ngày.......... tháng .......năm...............
Địa điểm: ....................................................................................................................................
Chúng tôi gồm:
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Lập biên bản này do phát hiện một số bất thường/ tình huống có liên quan đến việc vận chuyển, 
bảo quản, sử dụng thuốc methadone, cụ thể như sau:
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
 XÁC NHẬN CỦA CÁC BÊN THAM GIA LẬP BIÊN BẢN
Lãnh đạo cơ sở điều trị thay thế/ Đại diện Đại diện
 cơ sở cấp phát thuốc (Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên)
 (Ký, ghi rõ họ tên)