Biên bản Kiểm tra và lấy mẫu xét nghiệm (Thú y) - Thông tư 09-2016-TT-BNNPTNT

 CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 Dấu của cơ Độc lập -Tự do-Hạnh phúc
 quan Thú y
 Mẫu: 03
 BIÊN BẢN KIỂM TRA VÀ LẤY MẪU XÉT NGHIỆM 
 Số: .............../BB-KTLM
Hôm nay, vào hồi .. . giờ . phút, ngày.. ......tháng. .....năm . ...........
Tại địa điểm: . ...
Chúng tôi gồm có:
1/ Ông/bà:.............................................................................Chức vụ: . .......................
Là cán bộ cơ quan Thú y: ...................................................... ...............
2/ Ông/bà: ....................................... ....... là chủ cơ sở hoặc chủ lô hàng 
(hoặc người đại diện)
Tên cơ sở: .
Địa chỉ: ................................................................................... ....................
Điện thoại: .................................................... Fax: ......................................................... Email: 
.. ................................
 Tôi, nhân viên thú y ký tên dưới đây đã tiến hành kiểm tra và lấy mẫu động vật, sản 
phẩm động vật sau đây để xét nghiệm: 
 Tổng số động 
 vật, sản phẩm Mẫu động vật, sản phẩm 
 Chỉ tiêu kiểm tra
 động vật động vật lấy xét nghiệm
 Nơi lấy 
 Loại động Khối 
 mẫu Tồn dư 
 vật, sản lượng Khối 
 Số Vi thuốc thú 
 phẩm động (1) (kg) Loại Số lượng
 lượng sinh y, chất 
 vật hoặc mẫu lượng (g) hoặc
 (2) vật cấm hoặc 
 Thể tích (3) mẫu Thể tích chỉ tiêu 
 (lit) (ml) (4) lý, hóa 
 khác (5) Tổng số
 Tình trạng động vật, sản phẩm động vật: 
 .................... ........ .......................................................................................
 ...........................................................................................................................................
 ..........................................................................................................
 (4) Chỉ tiêu vi sinh vật:...........................................................................................
 ...........................................................................................................................................
 .....................................................................................................................
 (5) Chỉ tiêu tồn dư thuốc thú y, chất cấm hoặc chỉ tiêu lý, hóa 
 khác:..................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
 ...............................................................................................
 Thời gian trả lời kết quả vào ngày tháng năm ..
 Biên bản này được lập thành 02 bản:
 - 01 bản do cơ quan Thú y giữ;
 - 01 bản do chủ cơ sở/chủ lô hàng hoặc người đại diện giữ.
 Chủ cơ sở/chủ lô hàng Nhân viên Thú y 
 (hoặc người đại diện) (Ký, ghi rõ họ tên) (Ghi rõ họ, tên)
 (Ký, ghi rõ họ tên)
- (1): Nơi lấy mẫu: Ghi rõ tại cơ sở chăn nuôi (số chuồng, số dãy chuồng); tại cơ sở giết mổ 
hoặc kinh doanh (ghi rõ tên chủ hộ);
- (2): Nếu là động vật thì ghi số lượng động vật (con); nếu là sản phẩm động vật thì ghi số 
lượng kiện, thùng, hộp, khối lượng, thể tích.
- (3): Ghi rõ mẫu nước tiểu, mẫu máu hoặc mẫu thịt, mẫu phụ phẩm gì?
- (4); (5): Ghi rõ chỉ tiêu xét nghiệm.
 2