Mẫu Đơn trình báo mất giấy tờ

 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
 ĐƠN TRÌNH BÁO
 (V/v: Mất giấy tờ)
Kính gửi: 
Tôi tên là: ......................................................
Sinh ngày: ........../......../.................
CMND/CCCD số: .................. cấp ngày ............ tại ................
Địa chỉ thường trú: ................................................
Điện thoại:.............................................................
Tôi làm đơn này trình bày với Quý cơ quan sự việc như sau:
Vào ngày tháng năm tôi có làm mất: ....................
Tại:...........................................................................
Lý do mất:.................................................................
Nay để phục vụ cho việc xin cấp lại ................., tôi làm đơn này đề nghị............... xác nhận cho 
tôi có đến trình báo với nội dung nêu trên.
Tôi xin cam đoan .............nêu trên không cầm cố, thế chấp hoặc không bị cơ quan có thẩm quyền 
nào khác thu giữ.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
 Xác nhận của cơ quan , ngày tháng năm 
 Công an phường/xã/thị trấn Người làm đơn