Biên bản thống nhất nguồn gốc xuất xứ vật liệu đưa vào sử dụng cho công trình

 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
 --------------------
 Địa điểm, ngày tháng năm 
 BIÊN BẢN SỐ: 01/BBCTNVL
 THỐNG NHẤT NGUỒN GỐC XUẤT XỨ VẬT LIỆU ĐƯA VÀO SỬ 
 DỤNG CHO CÔNG TRÌNH
 Gói thầu số 03 : Thi công xây dựng công trình
 Dự án : ..........................................................................................
 Địa điểm XD : ..........................................................................................
 I. Thành phần tham gia: 
 a) Đại diện chủ đầu tư: ............................................................................................
 Ông/Bà: ............................. Chức vụ: ......................................
 b) Đại diện tư vấn QLDA: Công ty ........................................................................
 Ông/Bà: ............................. Chức vụ: Cán bộ QLDA
 c) Đại diện tư vấn giám sát: Công ty .....................................................................
 Ông/Bà: ............................. Chức vụ: TVGS trưởng
 d) Đại diện nhà thầu thi công: Công ty ..................................................................
 Ông/Bà: ............................. Chức vụ: Chỉ huy trưởng 
 II. Căn cứ chấp thuận:
 Hồ sơ thiết kế được phê duyệt, hồ sơ mời thầu, hồ sơ dự thầu, Hợp đồng thi 
 công xây dựng, quy chuẩn, tiêu chuẩn kỹ thuật, chỉ dẫn kỹ thuật được áp dụng 
 cho công trình;
 III. Danh mục sản phẩm, vật tư, vật liệu được chấp thuận sử dụng thi công công 
 trình
 Nguồn gốc, 
 Nguồn gốc, 
 Tên vật liệu xuất xứ đề 
STT Đặc tính kỹ thuật xuất xứ 
 chính xuất thực 
 theo HSDT
 hiện
 + Theo hồ sơ thiết kế và các 
 chỉ dẫn.
 + Thép Ø < 10mm tròn trơn Hòa Phát, 
 1 Thép tròn Hòa Phát
 nhóm CB240-V có Ra= Việt Úc
 2400kg/cm2.
 + Thép Ø > 10mm có gờ 
 1 Nguồn gốc, 
 Nguồn gốc, 
 Tên vật liệu xuất xứ đề 
STT Đặc tính kỹ thuật xuất xứ 
 chính xuất thực 
 theo HSDT
 hiện
 nhóm CB300-V có Ra= 
 3000kg/cm2.
 + TCVN 1651-2008
 + TCVN 1916:1995 - Bu lông, Gia công tại 
 vít, vít cấy và đai ốc. Bắc Ninh, 
 2 Thép hình
 + TCVN 5575:2012- Kết cấu Thái Bình, 
 thép. Hải Phòng
 + Quy cách 50kg/bao, loại Thành Thịnh Thành 
 PCB30, PC40 & PCB40 TW. Thắng, Hải (thuộc tập 
 3 Xi măng
 + TCVN 6260 : 2009; TCVN. Phòng, đoàn Thành 
 + 2682 : 2009. Thịnh Thành Thắng)
 + Đá dăm: 1x2, 2x4, 4x6 ...
 Đá dăm các + Có nguồn gốc tự nhiên, đạt 
 4 Hà Nam Hà Nam
 loại cường độ kháng ép.
 + TCVN 7570-2006;
 Cát đệm hố 
 5 + ML=1,34-1,72 Sông Lô Sông Lô
 móng
 6 Cát đen + ML=0,7-1,4 Sông Lô Sông Lô
 7 Cát xây trát + Đảm bảo kích cỡ, ML=1,5-2 Sông Lô Sông Lô
 8 Cát vàng + ML>2,0 Sông Lô Sông Lô
 + Gạch không nung được tạo 
 thành từ xi măng, đá mạt và 
 Gạch không các phụ gia khác. Có cường độ Sản xuất tại Sản xuất tại 
 9
 nung chịu nén: 75Kg/cm2. Cầu Nghìn Cầu Nghìn
 + Kích thước gạch 
 6,5x10,5x22cm.
 + Chất lượng, quy cách sản 
 Cadisun, Cadisun, 
 10 Điện phẩm theo yêu cầu thiết kế và 
 Trần Phú Trần Phú
 các chỉ dẫn
 + Đảm bảo chất lượng, các Bê tông từ Bê tông từ 
 dòng vật liệu được vận chuyển trạm trộn trạm trộn của 
 lên và cân đong bằng hệ thống của công ty công ty Cổ 
 Bê tông 
 11 cân điện tử đảm bảo chính Cổ phần và phần và bê 
 thương phẩm
 xác, sai số nhỏ. Đồng thời bê tông xây tông xây 
 phải đảm bảo đúng chất lượng dựng Cầu dựng Cầu 
 và các chỉ tiêu theo tiêu chuẩn Nghìn Nghìn
 IV. Kết luận:
 2 Chấp thuận nguồn gốc xuất xứ những loại vật tư, vật liệu nêu trên để đưa 
vào sử dụng thi công công trình./.
 ĐẠI DIỆN CHỦ ĐẦU TƯ ĐẠI DIỆN TƯ VẤN QLDA
 ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU
 3