Đơn đề nghị cấp giấy phép đặt văn phòng đại diện gia hạn giấy phép, chấm dứt hoạt động văn phòng đại diện tại Việt Nam - Nghị định 97-2026-NĐ-CP

 PHỤ LỤC XIII
 ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP ĐẶT VĂN PHÒNG ĐẠI DIỆN/GIA HẠN GIẤY 
 PHÉP/CHẤM DỨT HOẠT ĐỘNG VĂN PHÒNG ĐẠI DIỆN TẠI VIỆT NAM
 (Kèm theo Nghị định số 97/2026/NĐ-CP ngày 31 tháng 3 năm 2026 của Chính phủ)
 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 ----------------
 ., ngày tháng năm 
 ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP ĐẶT VĂN PHÒNG ĐẠI DIỆN/ GIA HẠN 
 GIẤY PHÉP/CHẤM DỨT HOẠT ĐỘNG VĂN PHÒNG ĐẠI DIỆN TẠI VIỆT 
 NAM
 Kính gửi: Bộ Tài chính.
Căn cứ Luật Kinh doanh bảo hiểm số 08/2022/QH15 được sửa đổi, bổ sung bởi Luật 
số 139/2025/QH15;
Căn cứ Nghị định số 46/2023/NĐ-CP quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật 
Kinh doanh bảo hiểm được sửa đổi, bổ sung bởi Nghị định số 97/2026/NĐ-CP.
Chúng tôi là:
- [Tên đầy đủ và tên viết tắt của doanh nghiệp bảo hiểm/doanh nghiệp môi giới bảo 
hiểm/doanh nghiệp tái bảo hiểm/tập đoàn tài chính, bảo hiểm nước ngoài]
- Địa chỉ của trụ sở chính, số điện thoại, fax:
- Vốn điều lệ (vốn đăng ký):
- Cơ quan cấp Giấy phép thành lập và hoạt động, ngày cấp và số của Giấy phép thành 
lập và hoạt động;
- Ngày thành lập, ngày đăng ký kinh doanh và ngày bắt đầu hoạt động;
- Cơ quan cấp Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh, ngày và số của Giấy chứng nhận 
đăng ký kinh doanh;
- Nội dung hoạt động chủ yếu:
Đề nghị Bộ Tài chính chấp thuận cho công ty chúng tôi được đặt văn phòng đại 
diện/gia hạn Giấy phép/thay đổi hoạt động văn phòng đại diện tại Việt Nam như sau 
(chỉ liệt kê các nội dung đề nghị):
1. Cấp Giấy phép đặt văn phòng đại diện tại Việt Nam
- Tên đầy đủ và tên viết tắt của văn phòng đại diện tại Việt Nam:
- Địa điểm dự kiến đặt văn phòng đại diện:
- Mục đích chủ yếu xin thành lập hoạt động của văn phòng đại diện:
- Số người làm việc tại văn phòng đại diện, trong đó:
+ Số người nước ngoài (tối đa):
+ Số người Việt Nam (tối thiểu):
- Thời hạn hoạt động của văn phòng đại diện dự kiến là ... năm. - Họ tên, năm sinh, quốc tịch, số điện thoại, email của Trưởng văn phòng đại diện.
Chúng tôi cam kết:
- Chịu trách nhiệm trước pháp luật về sự trung thực và chính xác của nội dung trong 
đơn và các tài liệu kèm theo.
- Nếu được cấp Giấy phép đặt văn phòng đại diện sẽ chấp hành nghiêm chỉnh các quy 
định của pháp luật Việt Nam và các quy định của Giấy phép đặt văn phòng đại diện.
2. Gia hạn Giấy phép đặt văn phòng đại diện tại Việt Nam
- Tên đầy đủ và tên viết tắt của văn phòng đại diện tại Việt Nam:
- Số Giấy phép đặt văn phòng đại diện đã được cấp:
- Địa điểm đặt văn phòng đại diện:
- Số người làm việc tại văn phòng đại diện, trong đó:
+ Số người nước ngoài (tối đa):
+ Số người Việt Nam (tối thiểu):
- Thời hạn đề nghị gia hạn của văn phòng đại diện dự kiến là ... năm.
- Họ tên, năm sinh, quốc tịch, số điện thoại, email của Trưởng văn phòng đại diện:
- Lý do gia hạn giấy phép đặt văn phòng đại diện:
Chúng tôi cam kết:
- Chịu trách nhiệm trước pháp luật về sự trung thực và chính xác của nội dung trong 
đơn và các tài liệu kèm theo.
- Nếu được gia hạn hoạt động của văn phòng đại diện sẽ chấp hành nghiêm chỉnh các 
quy định của pháp luật Việt Nam và các quy định của Giấy phép đặt văn phòng đại 
diện, Quyết định gia hạn.
3. Chấm dứt hoạt động của văn phòng đại diện tại Việt Nam
- Tên đầy đủ và tên viết tắt của văn phòng đại diện tại Việt Nam:
- Số Giấy phép đặt văn phòng đại diện đã được cấp:
- Quyết định gia hạn văn phòng đại diện (nếu có):
- Địa điểm đặt văn phòng đại diện:
- Lý do đóng cửa văn phòng đại diện:
Chúng tôi cam kết:
- Chịu trách nhiệm trước pháp luật về sự trung thực và chính xác của nội dung trong 
đơn và các tài liệu kèm theo.
- Hoàn thành nghĩa vụ với các bên liên quan theo quy định của pháp luật Việt Nam 
trước khi đóng cửa văn phòng đại diện.
 TỔNG GIÁM ĐỐC/NGƯỜI ĐẠI DIỆN THEO PHÁP 
 LUẬT/
 ĐẠI DIỆN CÓ THẨM QUYỀN (Ký tên và đóng dấu)