Biên bản kiểm định kỹ thuật an toàn lao động cho động cơ điện phòng nổ - Thông tư 10-2017-TT-BCT

 PHỤ LỤC
 BIÊN BẢN KIỂM ĐỊNH KỸ THUẬT AN TOÀN LAO ĐỘNG
 ĐỘNG CƠ ĐIỆN PHÒNG NỔ
 (Cơ quan quản lý cấp trên) CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 (Tên tổ chức KĐ) Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 ,ngày .. tháng .. năm 20 
 BIÊN BẢN KIỂM ĐỊNH KỸ THUẬT AN TOÀN LAO ĐỘNG
 ĐỘNG CƠ ĐIỆN PHÒNG NỔ
 Số: .
Chúng tôi gồm:
1. ...................................................................................Số hiệu kiểm định viên :......................................
2. ...................................................................................Số hiệu kiểm định viên:.......................................
Thuộc: ........................................................................................................................................................
Số Giấy chứng nhận đủ điều kiện của tổ chức kiểm định: ......................................................................... 
Đã tiến hành kiểm định kỹ thuật an toàn thiết bị:....................................................................................... 
Đơn vị sử dụng: ..........................................................................................................................................
Địa chỉ (trụ sở chính):.................................................................................................................................
Địa chỉ (vị trí) lắp đặt:.................................................................................................................................
Quy trình kiểm định áp dụng:.....................................................................................................................
Chứng kiến kiểm định và thông qua biên bản: 
1. ...................................................................................Chức vụ: ..............................................................
2. ...................................................................................Chức vụ: .............................................................. 
 I. THÔNG SỐ CƠ BẢN CỦA ĐỘNG CƠ ĐIỆN PHÒNG NỔ 
 - Loại, mã hiệu: Công suất (kW)
 - Số chế tạo: .............................. Điện áp (V) ...
 - Năm chế tạo: .............................. Dòng điện (A) .
 - Nhà chế tạo: .............................. Dạng bảo vệ nổ ..
 - Ngày kiểm định gần nhất: 
 1 II. HÌNH THỨC KIỂM ĐỊNH
 + Lần đầu: + Định kỳ: + Bất thường: 
Lý do kiểm định bất thường: ......................................................................................................................
 III. NỘI DUNG KIỂM ĐỊNH
1. Kiểm tra hồ sơ:
- Nhận xét: 
- Đánh giá kết quả: Đạt: Không đạt: 
2. Kiểm tra trực quan:
 TT Hạng mục Yêu cầu Kiểm tra Kết quả
 Nguyên vẹn, đầy đủ 
 1 Tình trạng bên ngoài
 các bộ phận
 Đầy đủ, có các bộ phận 
 chống tự nới lỏng, có 
 2 Bu lông bắt chặt
 vòng chống tháo (trừ 
 M24 trở lên)
 3 Ống luồn cáp lực Vòng đệm kín khít 
 4 Ống luồn cáp điều khiển Vòng đệm kín khít 
 5 Bu lông tiếp địa Có đủ 
 - Nhận xét: 
3. Kiểm tra thông số kỹ thuật
 TT Hạng mục Yêu cầu Kiểm tra Kết quả
 Mối ghép nắp với hộp đấu cáp 
 1
 mạch lực
 Chiều rộng nhỏ nhất mối ghép 
 1.1
 (mm)
 1.2 Khe hở lớn nhất mối ghép (mm)
 Chiều rộng nhỏ nhất từ trong đến 
 1.3
 lỗ bu lông (mm)
 Mối ghép nắp với hộp đấu cáp 
 2
 mạch điều khiển
 Chiều rộng nhỏ nhất mối ghép 
 2.1
 (mm)
 2.2 Khe hở lớn nhất mối ghép (mm)
 Chiều rộng nhỏ nhất từ trong đến 
 2.3
 lỗ bu lông (mm)
 2 Mối ghép hộp đấu cáp mạch lực 
 3
 với thân động cơ
 Chiều rộng nhỏ nhất mối ghép 
3.1
 (mm)
3.2 Khe hở lớn nhất mối ghép (mm)
 Chiều rộng nhỏ nhất từ trong đến 
3.3
 lỗ bu lông (mm)
 Mối ghép hộp đấu cáp mạch điều 
 4
 khiển với thân động cơ
 Chiều rộng nhỏ nhất mối ghép 
4.1
 (mm)
4.2 Khe hở lớn nhất mối ghép (mm)
 Chiều rộng nhỏ nhất từ trong đến 
4.3
 lỗ bu lông (mm)
 Mối ghép bằng ren của sứ xuyên 
 5
 mạch lực M ..
5.1 Chiều dài ren (mm)
 Mối ghép bằng ren của sứ xuyên 
 6
 mạch điều khiển M ..
6.1 Chiều dài ren (mm)
 Mối ghép cọc đấu cáp với sứ 
 7
 xuyên mạch lực
 Chiều rộng nhỏ nhất mối ghép 
7.1
 (mm)
7.2 Khe hở lớn nhất mối ghép (mm)
 Mối ghép sứ xuyên mạch lực với 
 8
 vỏ hộp đấu cáp mạch lực
 Chiều rộng nhỏ nhất mối ghép 
8.1
 (mm)
8.2 Khe hở lớn nhất mối ghép (mm)
 Mối ghép cọc đấu cáp với sứ 
 9
 xuyên mạch điều khiển
 Chiều rộng nhỏ nhất mối ghép 
9.1
 (mm)
9.2 Khe hở lớn nhất mối ghép (mm)
 3 Mối ghép sứ xuyên mạch điều 
 10 khiển với vỏ hộp đấu cáp mạch 
 điều khiển
 Chiều rộng nhỏ nhất mối ghép 
10.1
 (mm)
10.2 Khe hở lớn nhất mối ghép (mm)
 11 Mômen xoắn cọc đấu dây (N.m) 
11.1 Cọc đấu dây mạch lực M...
11.2 Cọc dây mạch điều khiển M 
 12 Vòng đệm làm kín cáp mạch lực
12.1 Chiều rộng vòng đệm (mm)
12.2 Đường kính trong (mm) 
 Vòng đệm làm kín cáp mạch điều 
 13
 khiển
13.1 Chiều rộng vòng đệm (mm)
13.2 Đường kính trong (mm) 
 Mối ghép phòng nổ trục quay của 
 14
 động cơ
14.1 Chiều rộng mối ghép (mm)
 Khe hở lớn nhất của mối ghép 
14.2
 (mm)
 Mối ghép của bộ phận bơm mỡ 
 15
 bôi trơn
15.1 Chiều rộng mối ghép (mm)
 Khe hở lớn nhất của mối ghép 
15.2
 (mm)
 Khe hở nhỏ nhất giữa hai phần 
 16
 mang điện mạch lực (mm)
 Khe hở nhỏ nhất giữa phần mang 
 17
 điện mạch lực với vỏ (mm)
 Khoảng cách rò giữa phần mang 
 18
 điện mạch lực với vỏ (mm)
 Khe hở nhỏ nhất giữa hai phần 
 19
 mang điện mạch điều khiển (mm)
 4 Khe hở nhỏ nhất giữa phần mang 
 20 điện mạch điều khiển với vỏ 
 (mm)
 Khoảng cách rò giữa phần mang 
 21 điện mạch điều khiển với vỏ 
 (mm)
Ghi chú: Các hạng mục thực hiện trên có thể thay đổi tùy theo các thiết bị được kiểm định cụ thể.
- Nhận xét: ..................................................................................................................................................
4. Kết luận chung và kiến nghị
- Thiết bị được kiểm định có kết quả: Đạt: Không đạt: 
- Đã được dán tem kiểm định số:................................................................................................................
- Kiến nghị điều kiện sử dụng an toàn:.......................................................................................................
- Kiến nghị khác:.........................................................................................................................................
 V. THỜI HẠN KIỂM ĐỊNH TIẾP THEO 
- Thời gian kiểm định tiếp theo:
Chúng tôi, những kiểm định viên thực hiện kiểm định hoàn toàn chịu trách nhiệm về tính chính xác 
đối với kết quả kiểm định ghi trong biên bản này./.
 CHỦ CƠ SỞ NGƯỜI CHỨNG KIẾN KIỂM ĐỊNH VIÊN
 (Ký tên, đóng dấu) (Ký, ghi rõ họ, tên) (Ký, ghi rõ họ, tên)
Nguồn: Thông tư 10/2017/TT-BCT
 5