Biên bản lấy mẫu thuốc để xác định chất lượng - Thông tư 30-2025-TT-BYT

 Mẫu số 01: Biên bản lấy mẫu thuốc
 Tên đơn vị chủ quản CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
 Tên cơ sở ---------------
 -------
 ............, ngày.......... tháng.......... năm 20...
 BIÊN BẢN LẤY MẪU THUỐC ĐỂ XÁC ĐỊNH CHẤT LƯỢNG
Giấy giới thiệu hoặc thẻ thanh tra (ghi rõ số, ngày, tháng năm, tên cơ quan cấp): 
..............................
Họ tên, chức vụ, cơ quan của những người tham gia lấy mẫu:
1 . 
2 .
3 
Tên cơ sở được lấy mẫu: 
Phân loại cơ sở được lấy mẫu: 
Địa chỉ: . .Điện thoại: ..
 STT Tên thuốc, Lô SX, Đơn vị Số Tên nhà Tên nhà nhập Nhận xét 
 nồng độ, ngày SX, đóng gói lượng sản xuất khẩu (nếu là tình trạng lô 
 hàm lượng, hạn dùng nhỏ nhất lấy và địa chỉ thuốc NK), nhà thuốc trước 
 số đăng ký phân phối khi lấy mẫu
Điều kiện bảo quản khi lấy mẫu: 
Biên bản này được làm thành 02 bản: 01 bản lưu tại cơ sở được lấy mẫu, 01 bản lưu tại 
cơ quan kiểm nghiệm,.
 Người lấy mẫu Đại diện cơ sở được lấy mẫu
 (ký và ghi rõ họ tên) (ký và ghi rõ họ tên)