Biên bản nghiệm thu nội bộ công việc tổ hợp cụm chi tiết

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 . ngày.....tháng....năm..... 
BIÊN BẢN SỐ................
BIÊN BẢN NGHIỆM THU NỘI BỘ
CÔNG VIỆC TỔ HỢP CỤM CHI TIẾT
CÔNG TRÌNH: 
- CHỦ ĐẦU TƯ: ..
- NHÀ THẦU EPC: 	
- NHÀ THẦU CUNG CẤP, CHẾ TẠO THIẾT BỊ: .
 1. Cụm chi tiết tổ hợp: . Thuộc thiết bị: .
Mã số thiết bị: .
2. Thành phần tham gia nghiệm thu của Nhà thầu:
Họ và tên............................ Chức vụ: ..
Họ và tên............................ Chức vụ: ..
Họ và tên............................ Chức vụ: Phụ trách kỹ thuật thi công trực tiếp
Họ và tên............................ Chức vụ: Cán bộ kỹ thuật thi công trực tiếp
3. Thời gian nghiệm thu:	
Bắt đầu : .......... ngày.......... tháng ......... năm......... 
Kết thúc : .......... ngày.......... tháng......... năm..........
Tại: .......................................................
4. Đánh giá công việc tổ hợp cụm chi tiết đã thực hiện:
a) Tài liệu làm căn cứ nghiệm thu: 
.
b) Chất lượng tổ hợp cụm chi tiết: (đối chiếu với thiết kế, tiêu chuẩn áp dụng và yêu cầu kỹ thuật)
TT
Nội dung nghiệm thu
Bản vẽ thi công số
Phương pháp kiểm tra
Kết quả kiểm tra
Đạt
Không đạt
1
2
c) Các ý kiến khác:
................................................................................................................................
...............................................................................................................................
5. Kết luận: 
................................................................................................................................
ĐẠI DIỆN KCS PHỤ TRÁCH CÁN BỘ
 NHÀ THẦU THI CÔNG TRỰC TIẾP THI CÔNG TRỰC TIẾP
(Hợp đồng này chỉ mang tính chất tham khảo)