Biên bản về việc nghiệm thu khối lượng hoàn thành

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----------------
[Địa danh], ngày.......... tháng......... năm..........
BIÊN BẢN SỐ .
Về việc nghiệm thu khối lượng hoàn thành
Giai đoạn thanh toán số 
Hợp đồng số ..
1. Căn cứ nghiệm thu:
- Căn cứ Hợp đồng số...................... ký ngày.................. giữa [tên Bên giao thầu] và [tên Bên nhận thầu] về việc .... ; (và các phụ lục hợp đồng, nếu có)
- Căn cứ Luật Xây dựng số 50/2014/QH13 của Quốc hội;
- Căn cứ [ghi các Nghị định, Thông tư,... liên quan];
- Căn cứ (ghi các tài liệu theo quy định hợp đồng như: hóa đơn của nhà thầu, danh mục hàng hóa đóng gói, chứng từ vận tải, đơn bảo hiểm, Giấy chứng nhận chất lượng, biên bản nghiệm thu hàng hóa, Giấy chứng nhận xuất xứ và các tài liệu, chứng từ khác liên quan);
- Căn cứ [ghi các căn cứ khác liên quan, nếu có)];
2. Thành phần trực tiếp nghiệm thu:
a) Bên giao thầu: [tên bên giao thầu]  
Địa chỉ:........................................................................................
Điện thoại:.......................................Fax:......................................
Đại diện: Ông/Bà............................., Chức vụ:...........................
b) Bên nhận thầu: [tên bên nhận thầu]
Địa chỉ:..............................................................................
Điện thoại:.......................................Fax:.....................................
Đại diện: Ông/Bà.................................., Chức vụ:.........................
c) Tư vấn giám sát (nếu có): .
Địa chỉ:..............................................................................
Điện thoại:.......................................Fax:.....................................
Đại diện: Ông/Bà.................................., Chức vụ:.........................
3. Thời gian và địa điểm nghiệm thu:    
Từ ngày .......... đến ngày ...........       
Tại .
4. Đánh giá:
a) Về chất lượng sản phẩm: đáp ứng yêu cầu theo quy định hiện hành và hợp đồng đã ký
b) Về khối lượng công việc hoàn thành:
TT
Tên công việc
Đơn vị tính
Khối lượng theo hợp đồng
Khối lượng thực hiện
Ghi chú (ghi rõ phát sinh tăng/giảm)
1
2
c) Về hồ sơ: đảm bảo theo quy định của hợp đồng đã ký
d) Các vấn đề khác (nếu có): 
5. Kết luận:
- Chấp nhận nghiệm thu [nếu không chấp nhận thì nêu rõ lý do và yêu cầu thực hiện]
- Yêu cầu sửa đổi, bổ sung và các kiến nghị khác (nếu có)
BÊN GIAO THẦU
BÊN NHẬN THẦU
TƯ VẤN GIÁM SÁT (nếu có)