Biên bản thỏa thuận bồi thường thiệt hại do tai nạn giao thông gây ra

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
THỎA THUẬN BỒI THƯỜNG THIỆT HẠI
(do tai nạn giao thông gây ra)
Hôm nay, ngày . tháng  năm  tại địa chỉ................, đường phố  xã phường . Quận, huyện  thành phố ..
Chúng tôi gồm:
1. Bên nhận bồi thường: Bên A
Các ông/ bà: ..
Địa chỉ: ..
Tư cách là bố mẹ/ anh chị em  của người bị hại 
2. Bên bồi thường: Bên B
Các ông/ bà: ..
Địa chỉ: ..
Tư cách là bố mẹ/ anh chị em  của người bị hại 
Sau khi bàn bạc, bên được bồi thường và bên bồi thường (sau đây gọi là hai bên) thống nhất những nội dung bao gồm:
Điều 1: Thống nhất chung
Vụ việc tai nạn xảy ra đã gây thiệt hại, mất mát rất lớn, không giá trị nào có thể bù đắp được cho phía gia đình bị hại. Tuy nhiên, sau khi điều không may đã xảy ra dù không bên nào mong muốn. Bên B nhiều lần đến thăm hỏi, chia buồn với gia đình Bên A. Bên A cũng chấp nhận lời xin lỗi, chia buồn và đồng ý nhận bồi thường tổn thất từ Bên B.
Điều 2: Mức bồi thường thiệt hại
Bên A đồng ý nhận từ Bên B số tiền là .. 
Đây là số tiền do Bên B chi trả để bồi thường cho tổn thất vật chất, tinh thần của Bên A. 
Điều 3: Cam kết của hai Bên
Bên B cam kết hoàn toàn tự nguyện chi trả số tiền như trên cho Bên B, và số tiền chi trả cho Bên A là tài sản hợp pháp của mình.
Bên A cam kết đã nhận đủ số tiền bồi thường tổn thất vật chất, tinh thần của Bên B là  và cam kết không không thắc mắc, khiếu kiện trách nhiệm Bên B ra cơ quan pháp luật. 
Bên A có trách nhiệm ký giấy xin miễn trách nhiệm hình sự, hoặc giảm nhẹ hình phạt cho người đã gây ra tai nạn để gửi tới cơ quan thụ lý vụ việc.
Đại diện Bên A                                  Đại diện Bên B
.                                   .