Biên bản về việc cá nhân tổ chức vi phạm hành chính không nhận quyết định xử phạt vi phạm hành chính

Mẫu biên bản số 03
TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN
TÊN CƠ QUAN LẬP BIÊN BẢN1
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
---------------
Số:.../BB-VVKNQĐ
...2, ngày ... tháng ... năm ...
BIÊN BẢN
Về việc cá nhân/tổ chức vi phạm hành chính không nhận quyết định xử phạt vi phạm hành chính3
Hôm nay, ngày ... tháng ... năm .............., tại4 	
Chúng tôi gồm:5
đã đến giao Quyết định xử phạt vi phạm hành chính số ............/QĐ-...... ngày ... tháng ... năm .............. do ông/bà: ..........................., chức vụ: ......................... ký
cho ông (bà)/tổ chức vi phạm hành chính có tên trong Quyết định xử phạt vi phạm hành chính số ....../QĐ-........... ngày ... tháng ... năm .... để thi hành nhưng ông (bà)/tổ chức này cố tình không nhận Quyết định.
Vì vậy, tiến hành lập biên bản này với sự chứng kiến của6:
Và có xác nhận của chính quyền địa phương là:7	 
Biên bản gồm ......... trang, được lập thành ........... bản có nội dung, giá trị như nhau; được công nhận là đúng và được lưu trong hồ sơ và giao cho chính quyền địa phương 01 bản./.
NGƯỜI CHỨNG KIẾN 
(Ký, ghi rõ họ tên)
NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN
(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ, đơn vị)
ĐẠI DIỆN CHÍNH QUYỀN
ĐỊA PHƯƠNG
(Xác nhận, ký và ghi rõ họ tên, chức vụ)
____________
1 Ghi tên theo hướng dẫn của Bộ Nội vụ về thể thức và kỹ thuật trình bày văn bản hành chính (lưu ý: riêng đối với văn bản của UBND cấp xã thì phải ghi rõ cấp tỉnh, cấp huyện; UBND cấp huyện thì phải ghi rõ cấp tỉnh).
2 Ghi địa danh theo hướng dẫn của Bộ Nội vụ về thể thức và kỹ thuật trình bày văn bản hành chính.
3 Áp dụng đối với trường hợp giao quyết định xử phạt trực tiếp theo quy định tại Điều 70 Luật xử lý vi phạm hành chính.
4 Ghi địa chỉ nơi lập biên bản.
5 Ghi rõ họ tên, cấp bậc, chức vụ, đơn vị của người giao Quyết định xử phạt vi phạm hành chính.
6 Nếu người chứng kiến cũng là người của chính quyền địa phương thì ghi rõ họ tên, chức vụ của họ.
7 Ghi rõ tên xã, phường, thị trấn nơi cá nhân vi phạm cư trú/tổ chức vi phạm có trụ sở.