Biên bản tạm giữ tang vật, phương tiện vi phạm hành chính

TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN ([25])
TÊN CƠ QUAN LẬP BIÊN BẢN
__________
Số: ........ /BB-TGTVPT
Mẫu biên bản số 03a
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
_____________________________________
([26]), ngày  tháng  năm 
BIÊN BẢN TẠM GIỮ TANG VẬT, PHƯƠNG TIỆN VI PHẠM HÀNH CHÍNH
Trong lĩnh vực giao thông đường bộ
____________
Căn cứ Điều 45, Điều 46 của Pháp lệnh Xử lý vi phạm hành chính ngày 02 tháng 7 năm 2002;
Căn cứ Nghị định số 34/2010/NĐ-CP ngày 02 tháng 4 năm 2010 của Chính phủ quy định xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực giao thông đường bộ;
Căn cứ Quyết định tạm giữ tang vật, phương tiện vi phạm hành chính số ......... ngày . tháng . năm . do ([27])... chức vụ .............................. ký;
Để có cơ sở xác minh thêm tình tiết làm căn cứ quyết định xử lý hoặc ngăn chặn ngay vi phạm hành chính,
Hôm nay, hồi . giờ . ngày . tháng . năm  tại ............
Chúng tôi gồm: ([28])
1.  . Cấp bậc/chức vụ: ......
2.  . Cấp bậc/chức vụ: ......
Người vi phạm hành chính là:
Ông (bà)/tổ chức ([29]): ............................
Địa chỉ: ........................
Nghề nghiệp (lĩnh vực hoạt động): . Năm sinh ([30]): .........
Số CMND hoặc hộ chiếu/Quyết định thành lập hoặc ĐKKD: ....
Ngày cấp: ../.../ Nơi cấp: ......
Với sự chứng kiến của ([31]) (nếu có):
1. Ông/bà:  Nghề nghiệp: ............
Địa chỉ: ........................
Số CMND/HC:  Ngày cấp: /./ Nơi cấp: .......
2. Ông/bà:  Nghề nghiệp: ............
Địa chỉ: ........................
Số CMND/HC:  Ngày cấp: /./ Nơi cấp: .......
Tiến hành lập biên bản tạm giữ tang vật, phương tiện vi phạm hành chính gồm:
Số   TT
Tên, nhãn hiệu, quy cách, xuất xứ tang vật, phương tiện
Đơn vị tính
Số lượng
Tình trạng tang vật, phương tiện ([32])
Ghi chú
([33])
.
.
..
Ngoài những tang vật, phương tiện nêu trên, chúng tôi không tạm giữ thêm thứ gì khác.
Sau khi đọc lại biên bản, những người có mặt đồng ý về nội dung biên bản, không có ý kiến gì khác và cùng ký vào biên bản hoặc có ý kiến khác như sau:
Ý kiến bổ sung khác (nếu có) ([34]): ..............
..............
Biên bản này gồm .. trang, được những người có mặt cùng ký xác nhận vào từng trang và được lập thành  bản, có nội dung và giá trị như nhau, giao cho người vi phạm/đại diện tổ chức vi phạm 01 bản, lưu hồ sơ cơ quan xử lý vi phạm 01 bản và([35]) ../.
Người vi phạm
hoặc đại diện tổ chức 
vi phạm
(Ký, ghi rõ
 họ tên)
Người ra quyết định tạm giữ
(Ký, ghi rõ
 họ tên)
Người chứng kiến
(Ký, ghi rõ
 họ tên)
Đại diện của chính quyền cơ sở([36])
(ký, ghi rõ
 họ tên)
Người lập biên bản
(Ký, ghi rõ
 họ tên)