Biên bản xác nhận em bé bị bỏ rơi

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
———-o0o———-
Hà Nội, ngày.tháng.năm..
BIÊN BẢN XÁC NHẬN TRẺ EM BỊ BỎ RƠI
Căn cứ Nghị định 123/2015/NĐ-CP hướng dẫn Luật hộ tịch;
Căn cứ;
Họ và tên: Chức vụ: Trưởng công an xã.
Cơ quan: Ủy ban nhân dân xã
Địa chỉ cơ quan:...
Số điện thoại liên hệ:...
Hôm nay ngày.tháng. năm, sau khi nhận được thông báo và đã qua xác minh về việc có một em bé bị bỏ rơi trên địa bàn xã..Tôi  tiến hành lập biên bản xác nhận trẻ em bị bỏ rơi với các nội dung sau:
Thông tin người phát hiện đứa trẻ bỏ rơi:
Họ tên:..Năm sinh:..
CMND số: Ngày cấp:././Nơi cấp:...
Nơi đăng ký hộ khẩu:.
Chỗ ở hiện nay:.
Số điện thoại liên hệ:
Ngày /../ tại địa điểm. ông/ bà:.. đã phát hiện ra đứa bé bị bỏ rơi, do cháu bé quá nhỏ nên tạm thời đã đưa về nhà tại địa chỉ  để chăm sóc và thông báo với cơ quan công an xã..vào hồi.h, ngàytháng năm..
Qua xác minh em bé bị bơi rơi có các đặc điểm nhận dạng sau:
Các thông tin trong giấy tờ tùy thân ( Nếu có) như:
Họ và tên: Ngày sinh:.
Giới tính:.
Tình trạng sức khỏe:
Đặc điểm nhận dạng:...
Thay mặt Công an xã xác nhận đứa trẻ với các thông tin nêu trên là bị bỏ rơi trên địa bàn xã là đúng sự thật.
NGƯỜI PHÁT HIỆN TRẺ BỎ RƠI
(Ký và ghi rõ họ tên)
TRƯỞNG CÔNG AN XÃ.
(Ký tên và đóng dấu)