Biên bản về việc hòa giải tại cộng đồng - Thông tư 119/2021/TT-BCA

 Mẫu số: 254
 BH theo TT số 119/2021/TT-BCA 
 ngày 08/12/2021 
 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 BIÊN BẢN 
 VỀ VIỆC HÒA GIẢI TẠI CỘNG ĐỒNG
 Vào hồi ............. giờ ............. ngày........... tháng ........... năm..........................tại..............................................................
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 Chúng tôi gồm có: 
Ông/bà: .......................................................................................................................................................................................... Điều tra viên
thuộc Cơ quan.................................................................................................................................................................................................... 
Ông/bà:. ...................................................................................................................................................................................................................
đại diện UBND xã/phường/thị trấn.........................................................................................................................................................
Ông/bà: ...............................................................................................................................................................................................................................
Nơi thường trú: ...........................................................................................................................................................................................................
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Chỗ ở: ..................................................................................................................................................................................................................................
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Tư cách tham gia tố tụng: ......................................................................................................................................................................
Ông/bà: ...............................................................................................................................................................................................................................
Nơi thường trú: ...........................................................................................................................................................................................................
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Nơi tạm trú: ....................................................................................................................................................................................................................
Nơi ở hiện tại: .............................................................................................................................................................................................................
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Tư cách tham gia tố tụng: ......................................................................................................................................................................
 Ông/bà: .....................................................................................................................................................................................................
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 Thi hành Quyết định áp dụng biện pháp hòa giải tại cộng đồng số:......................................................
ngày......... tháng ....... năm..............của ................................................................................................................................................................
đối với:........................................................................................................................ đã có hành vi: .................................................................
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phạm vào điểm ........... khoản .............. Điều ................... Bộ luật Hình sự;
 Tiến hành lập biên bản hòa giải tại cộng đồng với nội dung sau:
 1. Người bị hại(1):
Họ tên: ........................................................................................................................................................... Giới tính: .........................................
Tên gọi khác: ................................................................................................................................................................................................................
Sinh ngày.............tháng ........... năm..................tại............................................................................................................................................ Quốc tịch:....................................................; Dân tộc:.............................................; Tôn giáo: ...............................................................
Nghề nghiệp: ................................................................................................................................................................................................................
Số CMND/Thẻ CCCD/Hộ chiếu: ...........................................................................................................................................................
cấp ngày................tháng.............năm ........................Nơi cấp:...................................................................................................................... 
Nơi thường trú: ...........................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................
Nơi tạm trú: ....................................................................................................................................................................................................................
Nơi ở hiện tại: .............................................................................................................................................................................................................
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2. Người bị áp dụng biện pháp hòa giải tại cộng đồng:
Họ tên: ........................................................................................................................................................... Giới tính: .........................................
Tên gọi khác: ................................................................................................................................................................................................................
Sinh ngày.............tháng ........... năm..................tại............................................................................................................................................
Quốc tịch:....................................................; Dân tộc:...........................................; Tôn giáo: .................................................................
Nghề nghiệp: ................................................................................................................................................................................................................
Số CMND/Thẻ CCCD/Hộ chiếu: ...........................................................................................................................................................
cấp ngày................tháng.............năm ........................Nơi cấp:......................................................................................................................
Nơi thường trú: ...........................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................
Nơi tạm trú: ....................................................................................................................................................................................................................
Nơi ở hiện tại: .............................................................................................................................................................................................................
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 HỎI VÀ ĐÁP:
 (Các câu hỏi, câu trả lời, lời trình bày của những người khác tham gia hòa giải)
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 KẾT QUẢ HÒA GIẢI (2):
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 Việc hòa giải kết thúc vào hồi..............giờ............................. ngày............tháng............năm ...........................
 Biên bản đã được đọc lại cho những người có tên trên nghe, công nhận đúng và cùng 
ký tên xác nhận dưới đây. Biên bản hòa giải được lập thành năm bản, một bảo giao cho đại 
diện Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn; một bản giao cho người bị hại; một bản giao 
cho người bị áp dụng biện pháp hòa giải; hai bản đưa vào hồ sơ vụ án.
 ĐẠI DIỆN CHÍNH QUYỀN ĐIỀU TRA VIÊN
 XÃ/PHƯỜNG/THỊ TRẤN
 (Ký tên, đóng dấu)
 NGƯỜI BỊ ÁP DỤNG BIỆN PHÁP NGƯỜI BỊ HẠI
 HÒA GIẢI TẠI CỘNG ĐỒNG
 NHỮNG NGƯỜI THAM GIA KHÁC NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN
 (Nếu có)
(1) Nếu có nhiều người bị hại tham gia hòa giải thì ghi đầy đủ thông tin của từng người;
(2) Ghi rõ nội dung theo quy định của điểm g khoản 5 Điều 428 BLTTHS.