Biên bản vi phạm hành chính về an toàn thực phẩm

TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN
TÊN CƠ QUAN LẬP BIÊN BẢN
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
_____
Số: ./BB-VPHC
1, ngày  tháng .. năm  ..
BIÊN BẢN
Vi phạm hành chính về an toàn thực phẩm
Hôm nay, hồi. giờ ... ngày ... tháng ... năm. tại ... 2
Chúng tôi gồm:
1. Ông/bà . Chức vụ:
2. Ông/bà . Chức vụ:
Với sự chứng kiến của:
1. Ông/bà Nghề nghiệp:
SốCMND:  Ngày cấp Nơi cấp: .....................
2. Ông(bà): 
Nghề nghiệp:......................................................
SốCMND:Ngày cấp  Nơi cấp: .....................
Tiến hành lập biên bản vi phạm hành chính
về 
3 đối với: 
Tổ chức/cá nhân vi phạm..
Địa chỉ: .. 4 
Nghề nghiệp: . 5 
Số CMND:. 6... Ngày cấpNơi cấp.
Đã có những hành vi vi phạm hành chính như sau:
 7 
Người lập biên bản đã yêu cầu 8 
1. Đình chỉ ngay hành vi vi phạm
2. Các biện pháp ngăn chặn (Nếu có)
3.. 9.. có mặt tại: 
đúng ... giờ. ngày ... .tháng ... năm ... để giải quyết vụ việc vi phạm.
Biên bản gồm ... trang, được những người có mặt cùng ký xác nhận vào từng trang và được lập thành 02 bản, có nội dung và giá trị như nhau, giao cho.. 10.. 01 bản, 01 bản cơ quan lập biên bản giữ.
Sau khi đọc lại biên bản, những người có mặt đồng ý về nội dung biên bản, không có ý kiến gì khác và cùng ký vào biên bản.
Ý kiến khác (nếu có):
NGƯỜI VI PHẠM
(HOẶC ĐẠI DIỆN TỔ CHỨC VI PHẠM)
(Ký, ghi rõ họ tên)
NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN
(Ký, ghi rõ họ tên)
NGƯỜI BỊ THIỆT HẠI
(HOẶC ĐẠI DIỆN TỔ CHỨC BỊ THIỆT HẠI)
(Ký, ghi rõ họ tên)
NGƯỜI CHỨNG KIẾN
(Ký, ghi rõ họ tên)
ĐẠI DIỆN CỦA CHÍNH QUYỀN CƠ SỞ
(Ký và ghi rõ họ tên)
___
1 Ghi địa danh hành chính cấp tỉnh.
2 Ghi địa chỉ nơi xảy ra vi phạm.
3 Ghi theo nội dung vi phạm về an toàn thực phẩm.
4 Ghi cụ thể địa chỉ của tổ chức/cá nhân vi phạm.
5 Đối với cá nhân vi phạm.
6 Đối với cá nhân vi phạm.
7 Mô tả hành vi vi phạm.
8 Tổ chức/cá nhân vi phạm.
9 Tổ chức/cá nhân vi phạm.
10 Tổ chức/cá nhân vi phạm.