Biên bản vi phạm hành chính về lĩnh vực điện lực

CƠ QUAN(1)
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
---------------
Số: /BB-VPHC
BIÊN BẢN VI PHẠM HÀNH CHÍNH
Về lĩnh vực điện lực
Hôm nay, hồi.... h...., ngày..../..../, tại(2) .
Căn cứ ..(3)
Chúng tôi gồm:
1. Họ và tên: . Chức vụ: .. (4)
Cơ quan: ..
2. Với sự chứng kiến của(5):
a) Họ và tên:.. Nghề nghiệp: .
Nơi ở hiện nay: 
b) Họ và tên:.. Nghề nghiệp: ..
Nơi ở hiện nay: .
c) Họ và tên:.. Chức vụ: ...
Cơ quan: .
Tiến hành lập Biên bản vi phạm hành chính đối với có tên sau đây:
: .. Giới tính: .
Ngày, tháng, năm sinh:..../..../.. Quốc tịch: 
Nghề nghiệp: .
Nơi ở hiện tại: .
Số định danh cá nhân/CMND/Hộ chiếu:...; ngày cấp:..../..../..; nơi cấp: 
: 
Địa chỉ trụ sở chính: ...
Mã số doanh nghiệp: ..
Số GCN đăng ký đầu tư/doanh nghiệp hoặc GP thành lập/đăng ký hoạt động:...
Ngày cấp:..../..../; nơi cấp: ...........................................................................
Người đại diện theo pháp luật(6): . Giới tính: 
Chức danh(7): .
2. Đã có các hành vi vi phạm hành chính(8): .
3. Quy định tại(9) .
4. Cá nhân/tổ chức bị thiệt hại(10): ...
5. Ý kiến trình bày của cá nhân vi phạm/đại diện tổ chức vi phạm: ..
6. Ý kiến trình bày của người chứng kiến (nếu có): .
7. Ý kiến trình bày của cá nhân/tổ chức bị thiệt hại (nếu có): .
8. Chúng tôi đã yêu cầu cá nhân/tổ chức vi phạm chấm dứt ngay hành vi vi phạm.
9. Các biện pháp ngăn chặn và bảo đảm xử lý vi phạm hành chính được áp dụng, gồm (11)
10. Chúng tôi tạm giữ tang vật, phương tiện vi phạm hành chính(12) như nội dung tại Biên bản Tạm giữ tang vật, phương tiện vi phạm hành chính trong lĩnh vực điện lực số:../BB-TGTVPT ngày .//.
Ngoài những tang vật, phương tiện vi phạm hành chính và các giấy tờ nêu trên, chúng tôi không tạm giữ thêm thứ gì khác; không xâm phạm hoặc làm hư hại tài sản của cá nhân, tổ chức vi phạm.
11. Trong thời hạn(13)... ngày làm việc, tính từ ngày lập Biên bản này, ông (bà)(14) . là cá nhân vi phạm/đại diện tổ chức vi phạm có quyền gửi đến ông (bà)(15).. để thực hiện quyền giải trình.
Biên bản lập xong hồi.... h ...., ngày//, gồm.. tờ, được lập thành  bản có nội dung và giá trị như nhau; đã đọc lại cho những người có tên nêu trên cùng nghe, công nhận là đúng và cùng ký tên dưới đây; giao cho ông (bà)(14) là cá nhân vi phạm/đại diện tổ chức vi phạm 01 bản, 01 bản lưu hồ sơ.
Lý do ông (bà)(14) ... cá nhân vi phạm/đại diện tổ chức vi phạm không ký biên bản(16):.
CÁ NHÂN VI PHẠM HOẶC ĐẠI DIỆN
TỔ CHỨC VI PHẠM
(Ký tên, ghi rõ họ và tên)
NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN
(Ký tên, ghi rõ chức vụ, họ và tên)
ĐẠI DIỆN CHÍNH QUYỀN (nếu có)
(Ký tên, ghi rõ chức vụ, họ và tên)
NGƯỜI CHỨNG KIẾN (nếu có)
(Ký tên, ghi rõ họ và tên)
NGƯỜI BỊ THIỆT HẠI (nếu có)
(Ký tên, ghi rõ họ và tên)