Biên bản xác định kết quả bầu cửa Đại biểu Quốc hội

Mẫu số 21/HĐBC-QH
BAN BẦU CỬ ĐẠI BIỂU QUỐC HỘI
ĐƠN VỊ BẦU CỬ SỐ
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
---------------
BIÊN BẢN
XÁC ĐỊNH KẾT QUẢ BẦU CỬ ĐẠI BIỂU QUỐC HỘI KHÓA XV
Ở ĐƠN VỊ BẦU CỬ SỐ...............
Gồm (1).
Hồi ....... giờ .. phút, ngày .......... tháng .......... năm 2021, Ban bầu cử đại biểu Quốc hội gồm có:
1. Ông/Bà....................................................., Trưởng ban
2. Ông/Bà......................................................, Phó Trưởng ban
3. Ông/Bà......................................................, Phó Trưởng ban
4. Ông/Bà......................................................, Phó Trưởng ban
5. Ông/Bà ....................................................., Ủy viên
6. Ông/Bà ....................................................., Ủy viên
7. Ông/Bà ....................................................., Ủy viên
8. Ông/Bà ....................................................., Ủy viên
9. Ông/Bà ....................................................., Ủy viên
10. Ông/Bà ..................................................., Ủy viên
11. Ông/Bà ..................................................., Ủy viên
12. Ông/Bà ..................................................., Ủy viên
13. Ông/Bà ..................................................., Ủy viên
14. Ông/Bà ..................................................., Ủy viên
15. Ông/Bà ..................................................., Ủy viên
Đã họp tại ................................................................... để lập biên bản xác định kết quả bầu cử đại biểu Quốc hội khoá XV tại các khu vực bỏ phiếu của đơn vị bầu cử đại biểu Quốc hội số: ....... gồm (1) ................................................................. thuộc tỉnh Bình Thuận.
Theo Nghị quyết số 64/NQ-HĐBCQG ngày 03 tháng 3 năm 2021 của Hội đồng bầu cử quốc gia, thì đơn vị bầu cử số: ........... được bầu(2) ........... đại biểu Quốc hội.
Theo Nghị quyết số /NQ-HĐBCQG ngày .... tháng ..... năm 2021 của Hội đồng bầu cử quốc gia, thì đơn vị bầu cử đại biểu Quốc hội số ........... có (3) ........... người ứng cử đại biểu Quốc hội.
Sau khi kiểm tra và tổng hợp kết quả từ Biên bản kết quả kiểm phiếu do các Tổ bầu cử chuyển đến, kết quả bầu cử đại biểu Quốc hội ở đơn vị bầu cử số ........ như sau:
- Tổng số cử tri của đơn vị bầu cử: .................................................người.
- Số cử tri đã tham gia bỏ phiếu: .......................................................người.
- Tỷ lệ cử tri đã tham gia bỏ phiếu so với tổng số cử tri của đơn vị bầu cử: .%
- Số phiếu phát ra: ................................. phiếu.
- Số phiếu thu vào: ................................ phiếu.
- Số phiếu hợp lệ: .........phiếu. Tỷ lệ so với tổng số phiếu thu vào: ...........%
- Số phiếu không hợp lệ: .phiếu. Tỷ lệ so với tổng số phiếu thu vào: .....%
SỐ PHIẾU BẦU CHO MỖI NGƯỜI ỨNG CỬ(4)
Tên huyện/quận/ thị xã/thành phố trong phạm vi đơn vị bầu cử
Số khu vực bỏ phiếu của mỗi huyện, quận, thị xã, thành phố
Số phiếu bầu cho ông (bà)
...........
Số phiếu bầu cho ông (bà)
...........
Số phiếu bầu cho ông (bà)
...........
Số phiếu bầu cho ông(bà)
...........
Số phiếu bầu cho ông (bà)
...........
Ghi chú
Tổng cộng:
Tỷ lệ % so với tổng số phiếu hợp lệ
%
%
.%
%
.%
Căn cứ vào kết quả ghi trên đây, Ban bầu cử đại biểu Quốc hội kết luận:
a) Số cử tri đã tham gia bỏ phiếu đạt ...........% so với tổng số cử tri của đơn vị bầu cử.
(5) ....................................................................................................................
b) Các ông/bà có tên sau đây nhận được quá nửa tổng số phiếu hợp lệ và có nhiều phiếu hơn, đã trúng cử đại biểu Quốc hội khóa XV(6):
1. Ông/Bà ................số phiếu: ........đạt: ........% so với tổng số phiếu hợp lệ.
2. Ông/Bà ................số phiếu: ........đạt: ........% so với tổng số phiếu hợp lệ.
3. Ông/Bà ................số phiếu: ........đạt: ........% so với tổng số phiếu hợp lệ.
c) Theo ấn định của Hội đồng bầu cử quốc gia thì số đại biểu Quốc hội được bầu ở đơn vị bầu cử số ........... là ........... đại biểu, nay đã bầu được ........... đại biểu, còn thiếu....đại biểu.
(7) .....................................................................................................................
d) Tóm tắt những việc xảy ra (8): .................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................
đ) Những khiếu nại, tố cáo trong quá trình bầu cử do các Tổ bầu cử đã giải quyết(9):
...................................................................................................................
e) Những khiếu nại, tố cáo trong quá trình bầu cử do Ban bầu cử đã giải quyết, cách giải quyết(10): 
.........................................................................................................................
g) Những khiếu nại, tố cáo chuyển đến Ủy ban bầu cử ở tỉnh/thành phố trực thuộc trung ương, Hội đồng bầu cử quốc gia(11):
...........................................................................
Biên bản xác định kết quả bầu cử đại biểu Quốc hội khóa XV ở đơn vị bầu cử số ....... được lập thành 03 bản và được gửi đến Hội đồng bầu cử quốc gia, Ủy ban bầu cử ở tỉnh/thành phố trực thuộc trung ương, Ủy ban Mặt trận Tổ quốc Việt Nam cấp tỉnh.(12) 
Các tài liệu kèm theo gồm(13):
1 .....................................................................................................................
2 .....................................................................................................................
TM. BAN BẦU CỬ
TRƯỞNG BAN
(Ký, ghi rõ họ và tên, 
đóng dấu của Ban bầu cử)
CÁC PHÓ TRƯỞNG BAN BẦU CỬ
(Ký, ghi rõ họ và tên)
Ghi chú: Nhất thiết không được tẩy xoá trên biên bản.
(1) Ghi tên các đơn vị hành chính cấp huyện trong phạm vi đơn vị bầu cử đại biểu Quốc hội (có thể bao gồm huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh, thành phố thuộc thành phố trực thuộc trung ương).
(2) Ghi rõ số lượng đại biểu Quốc hội được bầu tại đơn vị bầu cử theo Nghị quyết của Hội đồng bầu cử quốc gia.
(3) Ghi rõ số lượng người ứng cử đại biểu Quốc hội tại đơn vị bầu cử theo Danh sách chính thức những người ứng cử đại biểu Quốc hội do Hội đồng bầu cử quốc gia công bố.
(4) Xếp các cột và số phiếu bầu cho từng người ứng cử bắt đầu từ trái sang phải theo thứ tự trong Danh sách chính thức những người ứng cử đại biểu Quốc hội đã công bố.
(5) Trường hợp số cử tri đi bỏ phiếu chưa đạt quá nửa tổng số cử tri của đơn vị bầu cử thì viết thêm như sau: “Vì số cử tri đi bỏ phiếu chưa đạt quá nửa tổng số cử tri của đơn vị bầu cử, nên cuộc bầu cử đại biểu Quốc hội tại đơn vị bầu cử đại biểu Quốc hội số .... không có giá trị. Đề nghị Ủy ban bầu cử ở tỉnh/thành phố báo cáo Hội đồng bầu cử quốc gia xem xét, quyết định việc bầu cử lại tại đơn vị bầu cử”.
(6) Xếp tên người trúng cử theo thứ tự từ người nhiều phiếu nhất đến người ít phiếu nhất.
(7) Trường hợp đã bầu được đủ số lượng đại biểu thì ghi tổng số đại biểu đã trúng cử và ghi “0” vào số đại biểu còn thiếu. Trường hợp không có người ứng cử nào được quá nửa tổng số phiếu hợp lệ hoặc số người trúng cử ít hơn số đại biểu được bầu ở đơn vị bầu cử thì ghi rõ số lượng còn thiếu và viết thêm như sau: “Vì số người trúng cử đại biểu Quốc hội chưa đủ số lượng đại biểu được bầu đã ấn định cho đơn vị bầu cử nên đề nghị Ủy ban bầu cử ở tỉnh/thành phố ....................... báo cáo Hội đồng bầu cử quốc gia để xem xét, quyết định việc bầu cử thêm tại đơn vị bầu cử”.
(8) Ghi rõ những việc bất thường đã xảy ra; nếu không có việc gì xảy ra thì ghi “Không có”.
(9) , (10), (11) Ghi rõ các đơn thư, nội dung khiếu nại, tố cáo do Tổ bầu cử chuyển đến; nếu không có thì ghi “Không có”.
(12) Biên bản phải được gửi đến các cơ quan được nêu tên chậm nhất là 05 ngày sau ngày bầu cử.
(13) Ví dụ như các đơn khiếu nại, tố cáo hay tờ trình, báo cáo của Tổ bầu cử.
Việc xác định kết quả trong bầu cử lại, bầu cử thêm được Ban bầu cử đại biểu Quốc hội lập thành biên bản riêng với các nội dung theo Mẫu số 21/HĐBC-QH.