Biên bản xác định ranh giới, mốc giới thửa đất theo hiện trạng sử dụng

Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
BIÊN BẢN XÁC ĐỊNH RANH GIỚI MỐC GIỚI THỬA ĐẤT
(theo hiện trạng sử dụng)
Hôm nay, ngày.. tháng ..năm.., tại [địa chỉ mảnh đất], [đơn vị đo đạc] đã tiến hành đo đạc xác định ranh giới thửa đất tại thựa địa của Ông/Bà:............, Giấy tờ pháp lý số:..cấp ngày:..//năm, tại., địa chỉ thường trú tại: ...................................................
Ông/Bà là chủ sở hữu quyền sử dụng đất của mảnh đất thuộc thửa đất số.., Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất số:.cấp tại, tờ bản đồ địa chính số: ., có vị trí tại: thôn/xóm/ấp..., xã/phường/thị trấn., quận/huyện/thị xã.., tỉnh/thành phố, mục đích sử dụng đất:
THÀNH PHẦN THAM DỰ
Đại diện UBND xã, cán bộ địa chỉnh và [đơn vị đo đạc]
1 : Chủ tịch/Phó chủ tịch UBND xã..
2: Cán bộ địa chính xã.
3: Đại diện đơn vị đo đạc
Chủ sở hữu thửa đất:
Ông/Bà: 
Đồng chủ sở hữu quyền sử dụng đất (nếu có) Ông/Bà:..
Các chủ sở hữu quyền sử dụng đất liền kề:
Ông/Bà:
Chủ sở hữu quyền sử dụng đất có giấy chứng nhận quyền sử dụng đất số:., tại bản đồ địa chính số:
Ông/Bà: ..
Chủ sở hữu quyền sử dụng đất có giấy chứng nhận quyền sử dụng đất số:., tại bản đồ địa chính số:
Ông/Bà: ..
Chủ sở hữu quyền sử dụng đất tại thửa đất có giấy chứng nhận quyền sử dụng đất số:., tại bản đồ địa chính số:
Ông/Bà: ..
Chủ sở hữu quyền sử dụng đất tại thửa đất có giấy chứng nhận quyền sử dụng đất số:., tại bản đồ địa chính số:
NỘI DUNG ĐO ĐẠC
- Sơ đồ thửa đất và các thửa đất xung quanh
[ Kết quả đo đạc do đơn vị đo đạc cung cấp]
- Tọa độ đo đạc tương ứng với diện tích theo thực tế
[ Kết quả đo đạc do đơn vị đo đạc cung cấp]
[ Lưu ý thông số kỹ thuật theo hệ tọa độ VN – 2000 hoặc tùy theo thực trạng mảnh đất]
- Mô tả chi tiết mốc giới ranh giới thửa đất
...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
Chủ sử dụng đất          Cán bộ đo đạc        Cán bộ địa chính       TM UBND 
(Ký,ghi rõ họ tên)   (Ký,ghi rõ họ tên)   (Ký, ghi rõ họ tên)              Chủ tịch
Chủ sở hữu/ Người quản lý thửa đất liền kề
(Ký, ghi rõ họ tên)