Biên bản xác minh tình trạng hoạt động của người nộp thuế tại địa chỉ đã đăng ký

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
BIÊN BẢN
Xác minh tình trạng hoạt động của người nộp thuế tại địa chỉ đã đăng ký
Vào giờ.., ngày  tháng  năm .
Thành phần gồm:
- Đại diện chính quyền địa phương (nêu cụ thể tên và chức vụ của cán bộ tham gia):
+ Ông (bà): 
+ Ông (bà): 
- Đại diện cơ quan thuế (nêu cụ thể tên và chức vụ của cán bộ tham gia):
+ Ông (bà): 
+ Ông (bà): 
Lập Biên bản xác minh về tình trạng hoạt động tại địa chỉ đã đăng ký của người nộp thuế như sau:
- Tên người nộp thuế .; Mã số thuế: ..
- Quyết định thành lập hoặc Giấy phép thành lập và hoạt động hoặc Giấy chứng nhận đăng ký hộ kinh doanh: số .., cấp ngày ... tháng ... năm ..., cơ quan cấp ..
- Đại diện theo pháp luật của người nộp thuế: 
Chức vụ ...; CMND/CCCD/Hộ chiếu số:...; ngày cấp ... Cơ quan cấp:........
- Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp hoặc Giấy chứng nhận đăng ký thuế cấp ngày ././.; cơ quan cấp .
- Địa chỉ đã đăng ký: 
Tại thời điểm xác minh tình trạng hoạt động kinh doanh của người nộp thuế tại địa chỉ đã đăng ký (số nhà ., đường phố/xóm/ấp/thôn., phường/xã/thị trấn , tỉnh, thành phố .), Tổ công tác ghi nhận kết quả xác minh thực tế như sau: (ghi kết quả xác minh)
Đại diện cơ quan thuế
(Ký, ghi rõ họ tên)
Người nộp thuế cam kết có hoạt động kinh doanh tại địa chỉ đã đăng ký(1)
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu - nếu có)
Đại diện cơ quan (2)
(Ký, ghi rõ họ tên)
UBND phường/xã/thị trấn xác nhận nội dung nêu tại biên bản này là đúng thực tế(2)
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
Đại diện cơ quan (2)
(Ký, ghi rõ họ tên)
Lưu ý:
(1) Trường hợp người nộp thuế có hoạt động kinh doanh tại địa chỉ đã đăng ký: Người nộp thuế phải ký xác nhận vào Biên bản và thực hiện đầy đủ các nghĩa vụ thuế, yêu cầu của cơ quan thuế theo quy định của pháp luật.
(2) Trường hợp người nộp thuế không có hoạt động kinh doanh tại địa chỉ đã đăng ký: Cơ quan chính quyền địa phương xác nhận kết quả xác minh vào Biên bản để cơ quan thuế có căn cứ xử lý tiếp theo quy định.