Biên bản xác nhận phát sinh khối lượng

 Tên chủ đầu tư CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
 Ngày tháng năm
 BM-13-23
 BIÊN BẢN SỐ: ........
 XÁC NHẬN PHÁT SINH KHỐI LƯỢNG
Dự án/Công trình:............................................................................................................
Hạng mục: ........................................................................................................................
Địa điểm:...........................................................................................................................
1. Căn cứ: 
- Căn cứ đề xuất của nhà thầu thi công về việc phát sinh: ................................................
- Căn cứ 
2. Thành phần tham gia:
2.1. Chủ đầu tư: ...............................................................................................................
 - Ông/Bà : ................................... - Chức vụ: .............................................
 - Ông/Bà :................................... - Chức vụ: ..............................................
 - Ông/Bà :................................... - Chức vụ: ..............................................
2.2. Tư vấn giám sát:....................................................................................................... 
...........................................................................................................................................
 - Ông/Bà : ................................... - Chức vụ: ..............................................
 - Ông/Bà :................................... - Chức vụ: ..............................................
2.3. Tư vấn thiết kế: ........................................................................................................ 
...........................................................................................................................................
 - Ông/Bà : ................................... - Chức vụ: ..............................................
 - Ông/Bà :................................... - Chức vụ: ..............................................
2.4. Đơn vị thi công : 
 - Ông/Bà : .................................... - Chức vụ: ..............................................
 - Ông/Bà : .................................... - Chức vụ: ..............................................
3. Thời gian:
 Bắt đầu :..........................ngày .........tháng..........năm 
 Kết thúc :........................ngày ..........tháng..........năm 
 Tại công trình: ...............................................................
4. Nội dung:
a. Chủ đầu tư công trình (hạng mục) đề nghị nhà thầu thi công triển khai thi công phần 
phát sinh theo cách sau:
 b. Việc thanh quyết toán phần phát sinh do nhà thầu tiến hành sẽ thực hiện trên cơ sở 
các biên bản nghiệm thu công việc hoàn thành.
 ĐẠI DIỆN CHỦ ĐẦU TƯ ĐẠI DIỆN TƯ VẤN THIẾT KẾ
 ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG